嚴愷舒 廖錫強 趙崇漢 陳珍愛

[摘要]目的 探討喉罩輔助下同步間歇指令通氣（SIMV）模式全麻應(yīng)用在老年人甲狀腺次全切除術(shù)的效果及安全性。方法 選取2015年4月～2016年4月我院收治的年齡≥65歲、ASA Ⅰ～Ⅲ級且行甲狀腺次全切除術(shù)的60例患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各30例。實驗組行喉罩輔助下SIMV模式全麻手術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)氣管插管全麻手術(shù)，觀察兩組麻醉前后血流動力學、呼吸功能恢復及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組T1～T3時的SBP、DBP和HR水平與T0時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組T1～T2時的SBP、DBP和HR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的麻醉用藥量少于對照組，首次拔管時間和出室時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 喉罩輔助下SIMV模式全麻更利于維持老年甲狀腺次全切除術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定，縮短蘇醒時間，且并發(fā)癥少，具有較好的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]喉罩；同步間歇指令通氣；甲狀腺次全切除；全麻；研究

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0107-03

Study of SIMV mode in general anesthesia assisted by laryngeal mask in the subtotal thyroidectomy for the elderly

YAN Kai-shu LIAO Xi-qiang ZHAO Chong-han CHEN Zhen-ai

Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Xinhui District of Jiangmen City in Guangdong Province，Jiangmen 529100，China

[Abstract]Objective To explore the efficacy and safety of laryngeal mask assisted synchronous intermittent mandatory ventilation （SIMV） mode in general anesthesia for elderly patients undergoing subtotal thyroidectomy.Methods A total of 60 patients who were no less than 65 years old in ASA Ⅰ-Ⅲ grade with subtotal resection from April 2015 to April 2016 were selected as research objects.They were evenly divided into the experimental group and the control group by a random and double blind method.In the experimental group，laryngeal mask assisted SIMV mode in general anesthesia was implemented，while in the control group，conventional tracheal intubation anesthesia was adopted.The hemodynamics before and after anesthesia，respiratory function recovery，and anesthesia related complications were observed between the two groups.Results Compared the level of systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP），and heart rate （HR） at T0 in the two groups，there was significant difference in the two groups from T1 to T3 （P<0.05）.In the experimental group，the level of SBP，DBP，and HR from T1 to T2 were higher compared with those in the control group，with statistical differences （P<0.05）.The dose of anesthesia in the experimental group was lower than those in the control group，the first extubation time，and time to leave operation room in the experimental group was shorter than those in the control group，which were displayed statistical differences （P<0.05）.The incidence of anesthesia-related complications in the experimental group was 6.67%，which was lower than that in the control group accounting for 26.67%，with a statistical difference （P<0.05）.Conclusion Laryngeal mask assisted SIMV mode in general anesthesia is beneficial to maintain the hemodynamic stabilityin elderly patients undergoing subtotal thyroidectomy，and shorten awakening time with few complications，which has a better application value.

[Key words]Laryngeal mask；Synchronous intermittent instruction ventilation；Subtotal thyroidectomy；General anesthesia；Study

甲狀腺手術(shù)是老年人群常見手術(shù)，目前多行氣管插管全麻，但氣管插管刺激咽喉會引起強烈的心血管反應(yīng)，須使用較大劑量的麻醉藥抑制不良反應(yīng)，但又會增加麻醉相關(guān)并發(fā)癥，還會影響患者耐受性，似乎形成一種惡性循環(huán)[1]，因此，需要為患者提供一種更安全、舒適的麻醉方案，在確保麻醉效果的同時又減少圍術(shù)期的刺激，維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[2]。本研究使用喉罩輔助下同步間歇指令通氣（SIMV），與傳統(tǒng)的氣管插管通氣進行血流動力學及安全性對比，結(jié)果顯示喉罩輔助下SIMV具有良好的維持血流動力學穩(wěn)定優(yōu)勢，且并發(fā)癥少，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年4月在本院接受甲狀腺次全切除術(shù)的60例老年患者，年齡≥65歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，排除有明顯氣道壓迫患者。將入選患者隨機分為實驗組和對照組，各30例。實驗組中，男18例，女12例；年齡65～78歲，平均（70.3±2.7）歲；ASA Ⅰ級13例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例。對照組中，男19例，女11例；年齡65～76歲，平均（69.2±3.2）歲；ASA Ⅰ級15例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準

①符合甲狀腺切除手術(shù)指征；②年齡>60歲；③患者及家屬知情同意，愿意接受本次試驗，且研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除明顯氣道壓迫，合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病患者。

1.3方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食及術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字 H2002 0606）0.5 mg。對照組患者采取芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H42022076）2 μg/kg+順式阿曲庫胺[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字 H200 60926]0.2 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079）1.5 mg/kg組合方案靜脈誘導下進行氣管插管通氣操作。實驗組緩慢推注芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg直至睫毛反射消失，置入喉罩，行SIMV模式通氣，通氣頻率12次/min，自主呼吸壓力支持12～14 cmH2O，壓力觸發(fā)-3 cmH2O。兩組患者均以0.15～0.2 μg/（kg·min）泵注瑞芬太尼及2～4 mg/（kg·h）泵注丙泊酚維持麻醉，維持SpO2>97%。

1.4觀察指標

①分別記錄術(shù)前（T0）、麻醉誘導后（T1）、插管時（T2）、拔除導管（T3）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平；②記錄兩組的麻醉用藥量、首次拔管時間和出室時間；③記錄麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉誘導不同時段血流動力學的比較

兩組T1～T3時的SBP、DBP和HR水平與T0時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組T1～T2時的SBP、DBP和HR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而其他時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉用藥量、首次拔管時間和出室時間的比較

實驗組的麻醉用藥量少于對照組，首次拔管時間和出室時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實驗組低血壓1例，呼吸抑制1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組低血壓3例，呼吸抑制2例，竇性心動過緩2例，嗆咳1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%。實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3討論

目前，甲狀腺次全切除術(shù)多采用氣管插管全麻的麻醉方式，但傳統(tǒng)的氣管插管全麻對呼吸道的損傷不容忽視，在操作過程中對患者的喉部及呼吸道黏膜刺激較為強烈，容易引起患者血流動力學波動，甚至部分患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染、咽痛、聲帶損失等[3-4]。如何減少圍術(shù)期的刺激，維持血流動力學穩(wěn)定，減少全麻術(shù)后并發(fā)癥是麻醉工作的重點和難點。

近年來，越來越多的研究顯示，在機械通氣期間保留膈肌的自主呼吸運動有助于保持血流動力學穩(wěn)定，改善通氣/血流比例的失調(diào)，預防呼吸肌萎縮與運動失調(diào)[5]。喉罩是介于面罩通氣和氣管插管之間的一種麻醉輔助方式，喉罩通氣具有效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在我國已替代氣管導管廣泛應(yīng)用于全憑靜脈全麻，國內(nèi)外可見不少相關(guān)文獻報道[6]。作為保障呼吸道通暢的一種有效工具，喉罩具有以下優(yōu)點：①省去了使用咽喉鏡，無需插入氣管，因此不會刺激患者的會咽感受器，相應(yīng)地也不會造成氣管聲帶機械性損傷；②可實現(xiàn)術(shù)中纖維氣管經(jīng)喉罩觀察聲帶活動，因為術(shù)野清晰不容易造成喉返神經(jīng)損傷；③在患者全麻蘇醒期間，可在保護性反射恢復時即時拔出插管，換成面罩吸氧，轉(zhuǎn)換不會引起患者必要的心血管反應(yīng)，因此利于蘇醒期間學流動性穩(wěn)定。本組研究結(jié)果顯示，采取喉罩支持全麻的實驗組的血流動力學（從T1～T3時的SBP、DBP和HR）的穩(wěn)定性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

SIMV是呼吸機強制指令通氣與患者自主呼吸相結(jié)合的通氣模式，保證了機械通氣與患者自主呼吸同步，且不干擾患者的自主呼吸[7-8]。此外，在進行SIMV時也無需刻意打斷患者的呼吸，當患者出現(xiàn)自主呼吸時可觸發(fā)進行輔助通氣、正壓通氣和自主呼吸同步，不會出現(xiàn)機控與患者自主呼吸對抗，因此避免了低氧現(xiàn)象出現(xiàn)，術(shù)后呼吸恢復平穩(wěn)且可降低呼吸做功[9-10]。關(guān)于喉罩輔助下SIMV模式全麻手術(shù)，國內(nèi)外多有文獻報道[11-12]，一致認為該通氣模式全麻能夠維持良好的通氣效果，安全有效。本研究結(jié)果顯示，實驗組的SBP、DBP和HR水平要優(yōu)于對照組（P<0.05），無異常波動現(xiàn)象，提示基于喉罩輔助下SIMV模式全麻手術(shù)能夠有效維持患者血流動力學的穩(wěn)定。正如前面所言，SIMV的優(yōu)勢使確保了機械通氣與患者自主呼吸的同步，當患者術(shù)中出現(xiàn)自主呼吸時可觸發(fā)進行輔助通氣、正壓通氣與自主呼吸同步，則不會出現(xiàn)機控與自主呼吸的對抗，仍維持同步呼吸狀態(tài)，因此避免了低氧情況的出現(xiàn)，保證了呼吸平穩(wěn)，這或許也是血流動力學穩(wěn)定的因素之一[13-15]。另外，應(yīng)用瑞芬太尼、丙泊酚等短效藥物麻醉，免用肌松藥，SIMV模式下患者蘇醒快，出室早，本研究結(jié)果證實了這一點?；诤碚州o助下SIMV模式，搭配短效麻醉藥物能減少麻醉劑量，這對促進血流動力學穩(wěn)定、盡早拔管和轉(zhuǎn)入蘇醒室有著積極的臨床意義。與此同時，實驗組的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，而同期的對照組高達26.67%（P<0.05），進一步提示該全麻模式是相對安全的，不會因此增加并發(fā)癥。

綜上所述，喉罩輔助下SIMV模式全麻更利于維持老年甲狀腺次全切除術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定，縮短蘇醒時間，且并發(fā)癥少，具有較好的應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]李曉婷，王勝斌，張野.I-gel喉罩用于腔鏡甲狀腺手術(shù)全麻患者的臨床觀察[J].天津醫(yī)藥，2015，43（2）：209-213.

[2]李小香，郭琪，池媛媛，等.綜合護理干預對甲狀腺患者全麻術(shù)后咽喉疼痛及焦慮的影響[J].齊魯護理雜志，2016， 22（16）：87-88.

[3]蘇婧.麻醉恢復評分在甲狀腺手術(shù)患者全麻蘇醒期中的應(yīng)用[J].臨床護理雜志，2017，16（2）：69-71.

[4]李烜，姜虹，孫宇.右美托咪定持續(xù)靜脈注射對甲狀腺手術(shù)患者全麻恢復期的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（11）：1065-1069.

[5]馬玉清，俞永江，冷玉芳，等.喉罩通氣全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].蘭州大學學報（醫(yī)學版），2015，41（2）：72-75.

[6]黃文斌，付樂榮，王煥彬.全麻拔管期間應(yīng)用右美托嘧啶對甲狀腺手術(shù)患者的影響[J].河北醫(yī)藥，2015，37（12）：1776-1778.

[7]李烜，王艷.靜脈應(yīng)用右美托咪定對全麻甲狀腺手術(shù)患者手術(shù)后早期恢復的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014， 35（1）：23-28.

[8]何綺霞，盧燕，張良清，等.小劑量右美托咪定對甲狀腺手術(shù)全麻拔管時應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學，2014，35（12）：1939-1940.

[9]王勇，孫毅群，楊玉和，等.甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（9）：2032-2034，2042.

[10]吳瑞正，滕奔宇，陳培升，等.甲狀腺次全切除術(shù)與甲狀腺全切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效對比分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14（24）：4689-4691.

[11]王先國.甲狀腺次全切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（11）：67-69.

[12]陳春華，蒙小文.甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥對比研究[J].當代醫(yī)學，2014，22（24）：69-70.

[13]孫秀榮，姜妍，馬曉霞.帕瑞昔布鈉對甲狀腺次全切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].實用藥物與臨床，2016，19（5）：599-601.

[14]黎東偉，李君久，熊秋華，等.腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在原發(fā)性甲狀腺功能亢進外科治療中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（8）：749-751.

[15]胡北，饒麗華，蘇小虎，等.右美托咪定用于甲狀腺機能亢進癥患者甲狀腺次全切除術(shù)的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2014， 40（8）：949-950.

（收稿日期：2017-12-01 本文編輯：祁海文）