汪艷 沈翠芬 夏森林

[摘要] 目的 探討真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）在早期診斷ICU肺侵襲性真菌感染（IFI）中的臨床價值。方法 選擇2014年1月～2017年1月入住浙江省湖州市中心醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）和急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）108例懷疑為肺部侵襲性真菌感染患者，根據(jù)出院時臨床診斷分為IFI組（42例）和非IFI組（66例），使用G試驗(yàn)檢測兩組患者入院當(dāng)天的真菌（1，3）-β-D-葡聚糖濃度，并與傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)方法比較。 結(jié)果 IFI組G試驗(yàn)值為（78.7±32.1）pg/mL，明顯高于非IFI組（9.6±4.2）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；IFI組患者中，G試驗(yàn)陽性率高達(dá)81.0%，高于真菌培養(yǎng)檢驗(yàn)方法（66.7%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血漿G試驗(yàn)診斷IFI的靈敏度為81.0%、特異度為92.4%、陽性預(yù)測值為87.1%、陰性預(yù)測值為88.4%，而真菌培養(yǎng)方法的靈敏度為66.7%、特異度為80.3%、陽性預(yù)測值為68.3%、陰性預(yù)測值為79.1%。 結(jié)論 血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）具有快速、準(zhǔn)確、簡易等特點(diǎn)，在ICU肺IFI早期診斷中具有較突出的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] （1，3）-β-D-葡聚糖；G試驗(yàn)；肺侵襲性真菌感染；真菌培養(yǎng)

[中圖分類號] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of fungal（1，3）-β-D-glucan detection（G test） in the early diagnosis of pulmonary invasive fungal infection（IFI） in ICU. Methods From January 2014 to January 2017， 108 patients suspected of pulmonary invasive fungal infection who were admitted to Respiratory Intensive Care Unit（RICU） and Emergency Intensive Care Unit（EICU） in Huzhou Central Hospital of Zhejiang Province were selected. According to clinical diagnosis at discharge， the patients were divided into IFI group（n=42） and non-IFI group（n=66）. The G test was used to detect the fungal（1，3） -β-D-glucan concentration on the day of admission in both groups， which was compared with the traditional fungal culture method. Results The G test value in IFI group was（78.7±32.1）pg/mL， which was significantly higher than that of（9.6±4.2） pg/mL in the non-IFI group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； the positive rate of G test in IFI group was 81.0%， which was higher than that of 66.7% in fungal culture test， but the difference was not statistically significant（P>0.05）； the sensitivity of plasma G test in diagnosing IFI was 81.0%， specificity was 92.4%， positive predictive value was 87.1%， and negative predictive value was 88.4%. The sensitivity of fungal culture method was 66.7%， specificity was 80.3%， positive predictive value was 68.3%， and negative predictive value was 79.1%. Conclusion The plasma（1-3）-β-D-glucan detection（G test） is fast， accurate and simple. In the ICU pulmonary IFI early diagnosis， it has a more outstanding clinical value.

[Key words] （1，3） -β-D-glucan； G test； Pulmonary invasive fungal infection； Fungal culture

近年來重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中，由于廣譜抗生素的廣泛使用，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增加，危重患者如復(fù)雜腹部手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、糖尿病、惡性腫瘤、急性肝腎功能衰竭等疾病增多，胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)技術(shù)廣泛開展，侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）發(fā)病率逐年增高，病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)30%～80%[1，2]。而肺部侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期識別極為困難，且組織病理檢測及真菌培養(yǎng)時間長，常延誤病情。因此，如何早期準(zhǔn)確快速簡便地診斷和治療ICU肺侵襲性真菌感染患者，對預(yù)后至關(guān)重要。真菌（1，3）-β-D-葡聚糖在早期的真菌感染診斷已在臨床上較廣泛應(yīng)用[3，4]，但在ICU肺侵襲性真菌感染方面鮮有報(bào)道。本研究旨在通過檢測臨床診斷為肺侵襲性真菌感染患者的血漿真菌（1，3）-β-D-葡聚糖水平，并與真菌培養(yǎng)結(jié)果對比，探討真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測在ICU肺侵襲性真菌感染患者早期診斷與治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇108例懷疑為肺部侵襲性真菌感染患者，均為2014年1月～2017年1月浙江省湖州市中心醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）和急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU）住院患者，男67例，女41例；年齡38～94歲，平均（60.1±21.3）歲；以出院臨床診斷為依據(jù)，且標(biāo)準(zhǔn)符合2013年侵襲性真菌感染診斷和治療指南[5]，將患者分為IFI組42例，非IFI組66例。

1.2 儀器與設(shè)備

MB-80S微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)、T01智能恒溫儀、真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）試劑盒、離心機(jī)、無熱原真空采血管（肝素抗凝劑）、無熱源標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)管、二氧化碳培養(yǎng)箱、血平板、巧克力平板。

1.3 檢測方法

（1）血漿真菌（1，3）-β-D-葡聚糖水平的測定（G試驗(yàn)）：一次性真空無熱源采血管采集靜脈血2 mL，3000 r/min，離心10 min；所有患者入院當(dāng)天采集0.1 mL分離的血漿加入樣品處理液；混勻后于T01智能恒溫儀70℃保溫10 min，取出后立刻放入T01智能恒溫儀冷卻槽中冷卻5 min即為待測血清樣品；取0.2 mL待測血清樣品加入酶反應(yīng)主劑中，溶解后移液至無熱源標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)管中，插入MB-80S微生物動態(tài)試管檢測儀中進(jìn)行反應(yīng)。90 min后反應(yīng)完畢，檢測軟件將自動處理數(shù)據(jù)，計(jì)算出樣品供試溶液中的真菌（1，3）-β-D-葡聚糖測量值。判斷標(biāo)準(zhǔn)：G試驗(yàn)結(jié)果在0～60 pg/mL為陰性；結(jié)果>60 pg/mL為陽性。（2）真菌培養(yǎng)：抽取血液進(jìn)行G試驗(yàn)的同時，根據(jù)患者的情況留取標(biāo)本送血或痰、尿等體液做真菌培養(yǎng)及真菌涂片檢查。相應(yīng)標(biāo)本的真菌培養(yǎng)操作均按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》[6]進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測所有入組患者入院當(dāng)天的血漿真菌（1，3）-β-D-葡聚糖測量值（pg/mL）；兩種檢測方法的陽性率=診斷試驗(yàn)陽性患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%；比較G試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)兩種方法在所有入組患者診斷IFI的特異度、敏感度、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者真菌（1，3）-β-D-葡聚糖檢測結(jié)果比較

108例ICU懷疑為肺部侵襲性真菌感染患者中，出院時臨床診斷IFI患者42例，非IFI患者66例；非IFI的真菌（1，3）-β-D-葡聚糖濃度為（9.6±4.2）pg/mL，而IFI患者的濃度較非IFI組明顯升高，為（78.7±32.1）pg/mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.302，P<0.01）。

2.2 IFI組患者兩種檢測方法比較

42例IFI組患者中，真菌培養(yǎng)陽性28例，陽性率66.7%，而G試驗(yàn)陽性34例，陽性率高達(dá)81.0%，高于真菌培養(yǎng)檢驗(yàn)方法，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.93，P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者真菌培養(yǎng)結(jié)果和G試驗(yàn)結(jié)果比較

兩種檢測方法在兩組患者檢測后比較發(fā)現(xiàn)：真菌培養(yǎng)診斷IFI靈敏度為66.7%、特異度為80.3%、陽性預(yù)測值為68.3%、陰性預(yù)測值為79.1%；而血漿G試驗(yàn)的靈敏度為81.0%、特異度為92.4%、陽性預(yù)測值為87.1%、陰性預(yù)測值為88.4%。見表2。

3討論

侵襲性真菌感染（IFI）系指在宿主免疫功能缺陷或低下時，由于條件致病性真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾病。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，由于諸多高危因素如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、完全胃腸外營養(yǎng)、血液透析、外科大手術(shù)、重癥胰腺炎以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用，侵襲性真菌感染（IFI）的發(fā)病率居高不下[7]，而由肺部IFI所致的重癥肺炎多見，發(fā)病率和病死率高[1，8，9]，但早期因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)檢測方法如組織病理、影像學(xué)、鏡檢等因有創(chuàng)傷性、靈敏性低、耗時長等原因受到限制，因此，早期診斷十分困難。

G試驗(yàn)檢測廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中的（1，3）-β-D-葡聚糖（除隱球菌和接合菌），人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高。血漿（1，3）-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，這成為判斷真菌感染的新途徑。以往有研究證明，G試驗(yàn)在真菌感染的早期診斷中具有積極的臨床價值[10-15]。在本研究中，ICU內(nèi)非IFI組的血漿（1，3）-β-D-葡聚糖濃度為（9.6±4.2）pg/mL，而IFI組患者的血漿濃度明顯升高，達(dá)（78.7±32.1）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.302，P<0.01），說明（1，3）-β-D-葡聚糖在ICU內(nèi)肺部IFI的早期診斷中具有重要臨床意義。在42例臨床確診的IFI組患者中，真菌培養(yǎng)陽性28例，陽性率66.7%，而G試驗(yàn)陽性34例，陽性率高達(dá)81.0%，高于真菌培養(yǎng)陽性率，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.93，P>0.05）；在診斷效能方面，通過比較42例臨床確診為IFI患者和66例非IFI患者發(fā)現(xiàn)：真菌培養(yǎng)診斷IFI靈敏度為66.7%、特異度為80.3%、陽性預(yù)測值為68.3%、陰性預(yù)測值為79.1%，而血漿G試驗(yàn)的靈敏度為81.0%、特異度為92.4%、陽性預(yù)測值為87.1%、陰性預(yù)測值為88.4%，可見G試驗(yàn)在診斷ICU肺部IFI患者的特異度和靈敏度均非常理想。同時，G試驗(yàn)的高陰性預(yù)測值和高靈敏度在排除性診斷IFI具有較好的臨床意義，可用于指導(dǎo)臨床用藥，防止抗真菌藥物的過度治療。在診斷時間方面，本研究中，G試驗(yàn)從接收標(biāo)本到出具報(bào)告僅需2 h，較傳統(tǒng)的組織培養(yǎng)（約3～5 d）具有明顯的優(yōu)勢。Acosta J等[16]一項(xiàng)針對ICU內(nèi)非粒細(xì)胞缺乏患者的研究發(fā)現(xiàn)，G試驗(yàn)可預(yù)測IFI，其陽性結(jié)果出現(xiàn)的時間較血培養(yǎng)陽性早5.6 d。雖然G試驗(yàn)不能判斷何種真菌感染，但已有研究[17，18]證明血漿中（1，3）-β-D-葡聚糖濃度變化與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，并且對療效的監(jiān)測也具有一定的意義。國外有學(xué)者[19，20]發(fā)現(xiàn)（1，3）-β-D-葡聚糖濃度水平能夠反映肺內(nèi)真菌的負(fù)荷量，（1，3）-β-D-葡聚糖濃度升高的IFI患者預(yù)后不良的比例更高，當(dāng)初始水平≥287 pg/mL時，G試驗(yàn)預(yù)測IFI患者28 d病死率的敏感性為65%，特異性為70%[21]。在本次研究后續(xù)的追蹤監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，28例真菌培養(yǎng)陽性的患者中，有22例（1，3）-β-D-葡聚糖陽性結(jié)果明顯早于影像學(xué)結(jié)果和臨床癥狀，且其濃度隨病情發(fā)生動態(tài)變化。

綜上所述，血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測在ICU內(nèi)肺IFI早期診斷中具有快速、準(zhǔn)確、簡易特點(diǎn)，同時能夠指導(dǎo)抗真菌用藥，動態(tài)監(jiān)測病情進(jìn)展，具有較突出的臨床價值。

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（收稿日期：2017-11-27）