鄒國濤 羅敏珊 吳源淵

[摘要]目的 探討全科團隊干預(yù)模式對社區(qū)糖尿病患者管理的影響。方法 選取2015年3月～2016年12月我中心收治的94例糖尿病患者作為研究對象，以隨機數(shù)表抽取法將其分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組實施傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)管理模式，觀察組給予全科團隊干預(yù)模式，觀察對比兩組患者的生活質(zhì)量和糖尿病控制狀況。結(jié)果 觀察組患者QOL-100量表中心理功能、生理功能、精神寄托、社會功能、周圍環(huán)境5項得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者糖尿病及并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)5個模塊得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 全科團隊干預(yù)模式在社區(qū)糖尿病患者管理中起到重要的作用，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量和身體機能，維持患者的病情穩(wěn)定，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]全科團隊干預(yù)模式；社區(qū)糖尿病患者；管理；影響

[中圖分類號] R544.11 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0050-03

Impact of general practitioner team intervention on the management of community diabetic patients

ZOU Guo-tao LUO Min-shan WU Yuan-yuan

Heping Community Health Service Center，F(xiàn)uyong People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Baoan 518103，China

[Abstract]Objective To explore the influence of general practitioner team intervention on the management of diabetic patients in the community.Methods From March 2015 to December 2016，94 patients with diabetes in our center were selected as the research objects，and divided into control group and observation group by random number tables method，47 cases in each group.In the control group，the traditional diabetes community management mode was used，while in the observation group，general practitioner team intervention was provided.The quality of life and diabetic control in the two groups were observed and compared.Results In the observation group，the scores of psychological function，physiologicalfunction，spiritualballast，socialfunction，and surroundings in QOL-100 scale were all higher than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The scores of cognition on diabetes and its complications，livinghabit，treatment，survial skills，therapeutic goal，and knowledge structure in the observation group were higher than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion General practitioner team intervention mode plays an important role in the management of community diabetes patients，can effectively improve the quality of life and physical function of patients，maintain the stability of patients，which is worthy of wide promotion.

[Key words]General practitioner team intervention mode；Community diabetic patient；Management；Impact

糖尿病是一種代謝性疾病，隨著病情的發(fā)展會誘發(fā)神經(jīng)、心腦和血管等多種組織器官病變，導(dǎo)致其功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[1]。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，糖尿病防治工作日漸成為社區(qū)慢性病管理工作的重點，而傳統(tǒng)糖尿病護理模式存在明顯的局限性，工作人員必須結(jié)合病情發(fā)展的實際情況，在具體工作中創(chuàng)建社區(qū)糖尿病綜合管理模式，其中全科團隊干預(yù)模式優(yōu)勢顯著，能夠為糖尿病患者提供全面專業(yè)的護理服務(wù)，被廣泛應(yīng)用于社區(qū)糖尿病管理工作中[2]。本研究基于上述背景，探討了全科團隊干預(yù)模式對社區(qū)糖尿病患者管理的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年12月我社區(qū)健康服務(wù)中心收治的94例糖尿病患者作為研究對象，以隨機數(shù)表抽取法將其分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組男27例，女20例；年齡44～69歲，平均（49.3±4.3）歲。觀察組男29例，女18例；年齡43～71歲，平均（51.5±4.4）歲。全部患者均經(jīng)臨床及實驗室檢查確診，排除意識障礙和其他組織器官疾病，兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者知情同意并簽署《研究知情同意書》。

1.2護理方法

對照組患者實施傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)管理模式，醫(yī)護人員對患者進行常規(guī)診療，定期回訪患者，監(jiān)測其血壓血糖情況，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，督促患者合理飲食并適當(dāng)運動，患者家屬必須密切關(guān)注患者的病情變化情況，若出現(xiàn)異常情況及時就診。

觀察組患者給予全科團隊干預(yù)模式，具體措施如下。①組建全科服務(wù)隊伍：對社區(qū)糖尿病患者進行系統(tǒng)調(diào)研，了解其具體情況，在此基礎(chǔ)上有針對性地組建全科服務(wù)隊伍，主要由全科醫(yī)師、社區(qū)護士和公衛(wèi)醫(yī)師組成，在具體工作開展中協(xié)調(diào)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源，對社區(qū)所轄范圍內(nèi)的糖尿病患者進行規(guī)范化治療與管理[3]。②創(chuàng)建社區(qū)糖尿病健康俱樂部：社區(qū)衛(wèi)生工作者定期組織健康知識宣講活動，通過視頻或展覽等方式向患者及健康居民介紹糖尿病相關(guān)知識，糾正其錯誤認(rèn)知，并成立健康俱樂部，定期組織健康知識競賽，要求社區(qū)居民以家庭為單位參賽，對獲勝家庭予以獎勵，以此激發(fā)居民參與健康教育學(xué)習(xí)的積極性。同時通過激烈的比賽更好地培養(yǎng)居民的健康意識，為健康知識和健康理念傳播奠定堅實的基礎(chǔ)。③協(xié)調(diào)分工，在護理服務(wù)過程中，全科團隊成員應(yīng)協(xié)調(diào)分工，各盡其責(zé)，公衛(wèi)醫(yī)師收集并分析患者背景資料，建立患者健康檔案，定期回訪患者，對其具體信息進行更新；全科醫(yī)師以患者檔案為依據(jù)，制訂科學(xué)有效的治療與護理方案，并根據(jù)患者病情變化情況進行調(diào)整更改，以此保證干預(yù)措施的有效性；護理人員落實具體干預(yù)措施，也可招募護理志愿者加入到服務(wù)工作中，定期回訪患者，了解其生活習(xí)慣、遵醫(yī)囑行為及病情變化情況，有針對性地開展心理、行為及生理干預(yù)工作，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式，解答患者存在的疑問，提高其治療依從性。

1.3觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量采取WHO制定的QOL-100量表進行評分，包括心理功能、生理功能、精神寄托、社會功能、周圍環(huán)境5個條目，每個條目采取5分制評分，總分25分，分值越高表示生活質(zhì)量越好[4-5]；②糖尿病控制情況采取CSSD70糖尿病控制狀況量表調(diào)查問卷進行評定，主要包括并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、知識結(jié)構(gòu)5個模塊，每個模塊滿分為20分，分值越高表示控制狀況越好[6-7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者生活質(zhì)量的比較

觀察組患者QOL-100量表中心理功能、生理功能、精神寄托、社會功能、周圍環(huán)境5項得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者糖尿病控制情況的比較

觀察組患者糖尿病及并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)5個模塊得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

現(xiàn)階段，我國糖尿病患病人數(shù)逐年增加，糖尿病已經(jīng)成為威脅我國居民生命安全的主要慢性疾病之一，并且高昂的治療費用也給患者家庭及社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，因此我國必須開展有效的糖尿病管理工作，提高糖尿病的治療效果，緩解家庭及社會負擔(dān)[6]。臨床研究結(jié)果顯示，依托社區(qū)開展防治工作效果較為理想，能夠為患者提供專業(yè)、高效的指導(dǎo)，但是隨著人們健康理念的增強，傳統(tǒng)社區(qū)糖尿病患者管理模式存在明顯的局限性，因此相關(guān)部門必須結(jié)合社區(qū)糖尿病患者的實際情況，創(chuàng)新干預(yù)模式，其中全科團隊干預(yù)模式的效果顯著[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者QOL-100量表中心理功能、生理功能、精神寄托、社會功能、周圍環(huán)境5項得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的糖尿病及并發(fā)癥認(rèn)知、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、知識結(jié)構(gòu) 5個模塊得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臨床研究結(jié)果提示，糖尿病患者的病情恢復(fù)情況受患者生活方式和遵醫(yī)囑行為的影響，傳統(tǒng)糖尿病管理模式僅注重監(jiān)測患者的血糖，適當(dāng)引導(dǎo)患者合理飲食和健康運動，但是干預(yù)服務(wù)的系統(tǒng)性和全面性不足，患者生活方式不科學(xué)，未嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)重影響患者的病情控制情況，因此本研究中對照組患者的各項指標(biāo)不盡理想。而全科團隊干預(yù)模式是一種新型管理模式，以團隊形式開展具體護理工作，團隊主要由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)護士組成，在具體工作開展中制定月、季度和全年工作計劃，每周下社區(qū)服務(wù)，為社區(qū)患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)[10-12]。在社區(qū)糖尿病患者管理中應(yīng)用該模式，醫(yī)護人員為患者建立健康檔案，針對患者的實際情況制定科學(xué)的防治方式，定期進行回訪，了解患者的病情變化情況，為動態(tài)治療提供有效依據(jù)。同時醫(yī)護人員定期組織健康教育活動，告知患者及其家屬相關(guān)注意事項，引導(dǎo)患者積極參與其中，糾正患者的錯誤認(rèn)知，為其病情恢復(fù)提供專業(yè)、有針對性的指導(dǎo)，患者可改變自身不良生活習(xí)慣，按照科學(xué)飲食和適當(dāng)運動的護理指導(dǎo)，進一步改善自身身體狀況。此外，為了確保全科干預(yù)模式的運行效果，社區(qū)應(yīng)注重提高醫(yī)護人員的技術(shù)水平和執(zhí)行能力，定期組織醫(yī)護人員參與培訓(xùn)活動，并為其提供外出交流學(xué)習(xí)機會，進一步提高醫(yī)護人員的認(rèn)知水平，為患者提供更加完善、先進的服務(wù)工作[13-14]。楊紅兵等[15]在研究中給予56例社區(qū)糖尿病患者以全科團隊管理，6個月后隨訪結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量明顯改善，QOL-100量表評分平均為（20.11±3.23）分，與本次研究結(jié)果相符。

綜上所述，全科團隊干預(yù)模式在社區(qū)糖尿病患者管理中起到重要的作用，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量和身體機能，值得廣泛推廣。

[參考文獻]

[1]陳應(yīng)軍，傅漢菁.全科醫(yī)生-專家團隊管理社區(qū)糖尿病模式的探討[J].中國地方病防治雜志，2014，29（s2）：330-331.

[2]楊萍.全科團隊服務(wù)模式對社區(qū)原發(fā)性高血壓患者的干預(yù)效果評價[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（4）：12-13.

[3]王敬麗，傅華，周晨，等.群組看病模式對社區(qū)2型糖尿病患者的干預(yù)效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（31）：3792-3797.

[4]胡曜，于元海，王保軍，等.全科醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)的社區(qū)綜合干預(yù)防治糖尿病效果評價[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015， 40（1）：96-99.

[5]金學(xué)勤，徐桂華.社區(qū)糖尿病患者自我管理干預(yù)模式的研究進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（18）：196-199.

[6]謝艷華，戴衛(wèi)華，張楊，等.綜合干預(yù)管理模式對社區(qū)慢性糖尿病患者的影響[J].護士進修雜志，2014，29（11）：1004-1006.

[7]白雅婷，韓琳，劉金萍，等.互動干預(yù)模式在社區(qū)糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2016，16（9）：1202-1205.

[8]倪云霞，劉素珍.我國社區(qū)糖尿病病例管理實施現(xiàn)狀的文獻分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（17）：2015-2017.

[9]張毅欽，鐘智強，黎澤宇，等.全科團隊干預(yù)模式對社區(qū)糖尿病患者管理的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，14（6）：150-152.

[10]王雪利.社區(qū)全科團隊模式下糖尿病的健康管理干預(yù)研究[J].醫(yī)藥衛(wèi)生：引文版，2016，8（5）：572.

[11]鐘劍鋒.全科醫(yī)師團隊在社區(qū)糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，8（9）：178-179.

[12]張秀芳，包永蘭，馬厚蓉，等.社區(qū)團隊護理干預(yù)模式對糖尿病患者管理的效果評價[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（3）：197-198.

[13]陳路，王志文，胡爽，等.全科團隊服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)管理模式對糖尿病患者生存質(zhì)量的影響分析[J].岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2015，30（3）：82-86.

[14]鄭曉萌.多學(xué)科團隊模式在社區(qū)糖尿病患者疾病管理中的應(yīng)用效果評價[D].石河子：石河子大學(xué)，2016.

[15]楊紅兵，秦衛(wèi).社區(qū)糖尿病患者實施全科團隊管理的價值與意義[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（6）：65-66.

（收稿日期：2017-11-22 本文編輯：閆 佩）