李偉俊 付秀梅 鐘斌 劉輝

[摘要]目的 探討改良尿道板縱切卷管法在治療小兒尿道下裂中的應用價值。方法 選取2014年3月～2016年3月在我院外科治療的82例小兒尿道下裂患兒作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為兩組，每組各41例。對照組患者采用傳統(tǒng)手術方法治療，觀察組患者采用改良尿道板縱切卷管法治療。比較兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄觀察組患兒的術后尿瘺發(fā)生率。結果 術后隨訪6～15個月，觀察組患者的治療總有效率為97.56%，明顯高于對照組的85.37%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患兒陰莖形狀正常，尿道開口正位，排尿通暢，陰莖無彎曲。術后，觀察組患者尿瘺、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患兒的陰莖陰囊型的尿瘺發(fā)生率最高，其次為陰莖體型，冠狀溝型未發(fā)生尿瘺，陰莖體型、冠狀溝型和陰莖陰囊型術后尿瘺的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。尿瘺者行尿瘺修補術后痊愈，尿道狹窄者經尿道擴張術后痊愈。結論 改良尿道板縱切卷管法在治療小兒尿道下裂中有良好的應用價值，能提高一次手術成功率，降低術后并發(fā)癥和二次手術的概率，且能加快患兒術后恢復，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞]小兒尿道下裂；改良尿道板縱切卷管法；應用價值

[中圖分類號] R726.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0119-04

[Abstract]Objective To investigate the application value of modified tubularized incised plate （TIP） urethroplasty in the treatment of hypospadias in children.Methods Altogether 82 cases of pediatric hypospadias who accepted surgical treatment in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected as subjects and were randomly divided into two groups according to the random number table method，41 cases in each group.The traditional surgical method was used in the control group；while，the observation group were treated with modified TIP urethroplasty.The surgical effectiveness and complications of patients between two groups were compared，the incidence of postoperative urinary fistula was recorded in the observation group.Results The total effective rate of patients in the observation group of postoperative follow-up 6-15 months was 97.56%，which was significantly higher than the 85.37% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05），the penis shape of patients were normal with right urethral opening position，smooth urination and no penile curvature.After the operation，the incidence of urinary fistula，urethral stricture and infection in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Penis scrotal type has the highest incidence of urinary fistula of patients in the observation group，followed by the penis size type，coronary ditch type without urinary fistula.The incidence of urinary fistula in the penis size type，coronary sulcus type and penis scrotal type were compared，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The patients with urinary fistula underwent fistulous neoplasty and were recovered，and patients with urinary tract stenosis were treated with urethral dilatation and recovered.Conclusion The modified TIP urethroplasty has good application value in the treatment of children with hypospadias，can improve the success rate of operation，reduce the risk of postoperative complications and reoperations，and can accelerate the postoperative recovery in children，which has positive clinical significance.

[Key words]Children hypospadias；Modified tubularized incised plate；Application value

小兒尿道下裂是常見的小兒泌尿系統(tǒng)生殖器畸形，其發(fā)病機制復雜，解剖結構呈現(xiàn)尿道異位開口于尿道腹側，且陰莖下曲有不同程度畸形。該疾病采用手術治療是唯一的治愈辦法，由于患兒多無法站立解尿，容易引發(fā)心理問題，因此臨床多主張早期手術，盡早修復陰莖外形，恢復正常排尿功能，減少對成年后性生活能力的影響[1]。但臨床無標準術式，可采用的術式較多，且各有利弊，最常見的問題是術后容易發(fā)生尿瘺，是臨床手術的一大難題。尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate，TIP）是近年來較為提倡的一種術式，具有操作簡單、術后陰莖外觀滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。本研究選取在我院外科治療的82例小兒尿道下裂患兒作為研究對象，改進了TIP手術，探討改良TIP在治療小兒尿道下裂中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年3月在我院外科治療的82例小兒尿道下裂患兒作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為兩組，每組各41例。觀察組患者均為男性，年齡1～7歲，平均（3.7±1.9）歲；對照組患者均為男性，年齡1～8歲，平均（3.9±2.1）歲。所有患兒均符合小兒尿道下裂診斷標準，通過臨床查體發(fā)現(xiàn)外觀的特征性改變確診；其中，陰莖體型42例，冠狀溝型29例，陰莖陰囊型11例；所有患兒均首次采用手術治療，且為非會陰型尿道下裂。術前排除泌尿系感染者。兩組患兒的年齡、病變類型、嚴重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者采用傳統(tǒng)手術方法治療，單純采用TIP，未加蓋陰莖背側筋膜瓣。觀察組患者采用改良TIP治療，患兒均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，垂直牽引陰莖頭，放置氣囊導尿管，尿道外口用擴張器適度擴張，或直接縱行剪開狹窄的膜狀尿道外口，自尿道外口向陰莖遠端做U形切口，切口深達白膜表面，龜頭部切口達陰莖海綿體表面，近端達尿道外口約2 cm，遠端達龜頭前端，長度0.5～0.8 cm，具體視患兒年齡、陰莖發(fā)育情況而定。游離尿道海綿體兩翼0.5 cm，備吻合，半環(huán)形切斷包皮內板在距離冠狀溝0.8 cm處，將近側陰莖皮膚向下牽引至陰莖根部，游離腹側全部纖維筋膜，切除纖維條索組織，鈍性分離兩側的陰莖頭翼瓣，盡量糾正陰莖下彎，使其保持伸直；自尿道板正中部位行縱形全段切開，以深達陰莖海綿體深筋膜為宜，將皮瓣充分展開至1.0～1.2 cm，留置6-8號folly′s硅膠導尿管在其中，使導尿管被皮瓣兩緣完全包圍，兩端內翻，以6-0單橋可吸收線將連接吻合成皮管，行間斷垂直褥式縫合對尿道海綿體兩翼，皮管前端進行包埋并成形龜頭。充分游離陰莖兩側肉膜組織，游離的組織帶蒂交叉覆蓋形成尿道，接著游離陰莖背側皮下帶血管蒂筋膜組織、將其操作轉移至陰莖腹側，使皮管整條包埋。將陰莖背側皮膚自正中縱向剪開，兩翼外展轉移覆蓋至陰莖腹側，使陰莖皮膚覆蓋整個陰莖創(chuàng)面，最后間斷縫合。對切口予以凡士林紗布、多孔網眼紗包扎陰莖，外面用3M彈力繃帶適度加壓包扎。術后常規(guī)抗感染3～5 d，每日用抗生素軟膏涂抹龜頭，術后1周拆除包扎敷料，術后9～10 d可實施拔管，自行排尿[3-4]。術后隨訪6～15個月。

1.3觀察指標

比較兩組患兒的治療效果；比較兩組患兒術后尿瘺、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥發(fā)生率；比較觀察組陰莖體型、冠狀溝型和陰莖陰囊型術后尿瘺的發(fā)生率；記錄二次手術治療尿瘺及尿道狹窄情況。

1.4治療效果判定標準

痊愈：癥狀及體征完全消失，陰莖伸直充分，尿道外口于龜頭前端正位開口，自行排尿通暢且無任何不適，無尿瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；顯效：癥狀及體征明顯改善，陰莖伸直尚佳，尿道外口位于龜頭前端正位，自行排尿較為通暢，但有輕微疼痛，基本未發(fā)生尿瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥；有效：癥狀及體征有所好轉，陰莖伸直尚可，尿道外口基本位于龜頭前端正位，排尿有一定改善，但有疼痛感，可有并發(fā)癥發(fā)生，經處理后好轉；無效：癥狀及體征無明顯改善，陰莖仍有明顯彎曲，尿道外口位置不佳，排尿困難，疼痛明顯[5]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療效果的比較

術后隨訪6～15個月，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1），患兒陰莖形狀正常，尿道開口正位，排尿通暢，陰莖無彎曲。

2.2兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術后，觀察組患者尿瘺、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3觀察組患兒各證型尿瘺發(fā)生率的比較

觀察組41例患兒中，陰莖體型22例，發(fā)生尿瘺2例（9.09%）；冠狀溝型14例，無尿瘺發(fā)生；陰莖陰囊型5例，發(fā)生尿瘺1例（20.0%），陰莖陰囊型的尿瘺發(fā)生率最高。陰莖體型、冠狀溝型和陰莖陰囊型術后尿瘺的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。尿瘺者行尿瘺修補術后痊愈，尿道狹窄者經尿道擴張術后痊愈。

3討論

小兒尿道下裂屬于先天性疾病，手術是治療的唯一方法。臨床認為最佳的治療年齡是9～18個月，一般認為發(fā)病與基因突變及內分泌紊亂有關[6]。手術內容包括糾正陰莖下彎和尿道成形兩個部分，但可操作的術式繁多，且無統(tǒng)一標準，最終目的均為完成一期修復和保留尿道板[7]。

改良TIP是在Snodgrass術式基礎上發(fā)展而來的，其手術優(yōu)勢明顯，體現(xiàn)在恢復陰莖形態(tài)及功能、降低術后并發(fā)癥方面：①手術取材方便且操作相對簡單。尿道板接近生理位置，利于其原位成形尿道，可提供豐富的血供和神經支配，使新成形尿道易于成活，且生機和彈性良好，有利于獲得良好生理功能，減少尿瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生[8]。②尿道板皮膚能夠良好耐尿液刺激，且較為光滑，無明顯毛發(fā)，有利于降低遠期尿結石的發(fā)生率[9]。③新尿道在原尿道的基礎上保持了良好的延續(xù)性，成形尿道外口可達龜頭最前端，無需環(huán)形吻合，使得術后即便發(fā)生尿道狹窄也多位于尿道外口，降低擴張難度，可獲得更好的臨床效果[10]。④龜頭部尿道海綿體兩翼縫合可完全包埋皮管前段，使龜頭獲得較為美觀的外型，恢復生理形態(tài)。⑤采用多層化原則，本術式在原Snodgrass術式基礎上改良而來，將陰莖兩側肉膜組織帶蒂交叉覆蓋成形的尿道，使成形尿道的腹側吻合口強度得到增強，同時利用陰莖背側皮膚的帶血管蒂筋膜組織包埋成型皮管，使新尿道獲得足夠血供支持，促進新尿道的成活和生長，最大限度減少尿瘺發(fā)生。此操作可使陰莖圓鈍飽滿，恢復形態(tài)美觀，陰莖外觀似包皮環(huán)切狀[11-12]。⑥尿道板縱形切開處可達到非瘢痕性愈合，為正常上皮組織覆蓋生長，從而增加尿道板的寬度、減少縫合張力，降低術后尿道狹窄發(fā)生[13]。

臨床在手術時應充分掌握改良TIP的適應癥，適應癥為陰莖下彎相對較輕的冠狀溝型或陰莖體型尿道下裂，禁忌癥為陰莖下彎嚴重、尿道板薄而短縮、陰莖陰囊型以及會陰型尿道下裂[14-17]。

本研究結果提示，觀察組患者的治療總有效率為97.56%，明顯高于對照組的85.37%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患兒陰莖形狀正常，尿道開口正位，排尿通暢，陰莖無彎曲。術后，觀察組患者尿瘺、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患兒的陰莖陰囊型的尿瘺發(fā)生率最高，其次為陰莖體型，冠狀溝型未發(fā)生尿瘺，陰莖體型、冠狀溝型和陰莖陰囊型術后尿瘺的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。尿瘺者行尿瘺修補術后痊愈，尿道狹窄者經尿道擴張術后痊愈。充分證明改良TIP的臨床治療效果良好，治愈率高，預后好，并發(fā)癥少，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒經過二次手術修復可達到治愈效果。

綜上所述，改良TIP在治療小兒尿道下裂中有確切療效，能有效恢復陰莖外形美觀，達到良好的排尿功能，且并發(fā)癥少，值得在臨床推廣使用。

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