廖廣園 高元妹 周 燕 徐 仲

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)臨床特征是患者在睡眠狀態(tài)中反復(fù)發(fā)生短暫的呼吸停止和/或低通氣，伴隨血氧飽和度下降、高碳酸血癥?？蓪?dǎo)致血壓升高、白天嗜睡等癥狀，并由此引起心、腦、腎、內(nèi)分泌等多器官損害的臨床綜合征。

在妊娠期因?yàn)樯淼母淖儯a(chǎn)婦隨著孕周的增加，出現(xiàn)了全身皮下脂肪堆積和體質(zhì)量隨之而遞增的改變。在妊娠中后期OSAHS的發(fā)病率出現(xiàn)了迅速上升，并在分娩前達(dá)到了頂峰，是引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(Intrauterine Growth Retardation，IUGR)的重要原因之一。IUGR不但可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率居高不下，而且遠(yuǎn)期的并發(fā)癥眾多，如腦癱、2型糖尿病、高血壓等。

目前，國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為治療中重度OSAHS的首選方法是使用持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)呼吸機(jī)[1-2]。本研究針對(duì)妊娠合并OSAHS的患者盡早采用CPAP干預(yù)治療，同時(shí)觀察其對(duì)降低IUGR及圍產(chǎn)兒死亡率的作用效果，評(píng)估其在臨床中推廣使用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2015年12月在我院產(chǎn)檢和住院分娩的妊娠合并OSAHS產(chǎn)婦40例，相關(guān)產(chǎn)婦入選的標(biāo)準(zhǔn)是:患者經(jīng)Embletta X-100多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診相關(guān)患者均為妊娠合并中、重度OSAHS患者[3]。同時(shí)排除高血壓、心臟病、腎病、糖尿病和慢性肺部疾患等疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為CPAP組和對(duì)照組各20例，兩組一般情況見表1，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 采用Embletta X-100多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。其中PSG的監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括心電、眼電、腦電、肌電、鼾聲、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度(SaO2)和呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)。

1.2.2 持續(xù)氣道正壓通氣 根據(jù)各患者耐受情況不同，選擇鼻罩或面罩。CPAP呼吸機(jī)采用德國(guó)Trend系列自動(dòng)調(diào)壓的CPAP呼吸機(jī)。患者每晚CPAP干預(yù)治療不少于6 h，且治療時(shí)間連續(xù)1個(gè)月以上。

表1 兩組患者一般情況 (n=20)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組計(jì)量資料比較采用隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，同組樣本治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。兩組胎兒出生后阿普加評(píng)分的對(duì)比采用兩因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒出生體質(zhì)量比較

CPAP治療增加了妊娠合并中重度OSAHS患者胎兒出生體質(zhì)量，兩組胎兒出生體質(zhì)量相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.541，P=0.016)。但是兩組低出生體質(zhì)量發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.0，精確概率法)，見表2。

表2 胎兒情況比較 (n=20)

2.2 胎兒阿普加評(píng)分比較

CPAP組胎兒出生后阿普加評(píng)分：出生時(shí)(7.3±2.2)分，出生后5 min為(9.3±1.0)分，出生后10 min為(10±0.0)分。對(duì)照組出生時(shí)(7.5±1.4)分，出生后5 min為(9±1.2)分，出生后10 min為(9.9±0.4)分，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.207, P=0.65)，見圖1。

圖1 出生后阿普加評(píng)分比較

2.3 胎兒早產(chǎn)率比較

CPAP組無1例患者出現(xiàn)早產(chǎn)，對(duì)照組有4例發(fā)生早產(chǎn)(20%)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.106)，見表3。兩組均無胎兒死亡。

表3 早產(chǎn)率比較 (n=20)

注：精確概率法

2.4 剖宮產(chǎn)率比較

兩組患者剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別 (P>0.05)，見表4。

表4 剖宮產(chǎn)率 (n=20)

3 討論

OSAHS致病因素較多，能導(dǎo)致上氣道狹窄的因素均可以發(fā)生OSAHS。妊娠期間出現(xiàn)體質(zhì)量增加、雌二醇及孕酮水平升高導(dǎo)致組織粘膜充血水腫、子宮增大上抬降低功能殘氣量后導(dǎo)致孕婦氧合功能下降等系列生理改變，增加了OSAHS的發(fā)生率。而且隨著孕周的增加，疾病嚴(yán)重程度相應(yīng)地增加[4]。

OSAHS增加了孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明，OASHS和妊娠期間高血壓、糖尿病、子癇前期及胎兒早產(chǎn)等相關(guān)[5-8]。目前認(rèn)為，OSAHS致病機(jī)制包括缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)激活及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等[9-10]。大量氧自由基及炎癥因子可造成包括血管內(nèi)皮、心臟、腎臟等系統(tǒng)性臟器功能損害。

之前已有研究表明[11-12]：妊娠合并OSAHS患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，并且與OSAHS的嚴(yán)重程度(AHI)和缺氧幅度(SaO2)呈正相關(guān)。若OSAHS病情沒有得到有效的控制，可因氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)而引起IUGR、早產(chǎn)等一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且可導(dǎo)致妊娠期高血壓、子癇、心衰等病情加重，兩者均可危及母嬰的安全及圍產(chǎn)兒死亡率的上升[13-15]。

CPAP治療可以保持上氣道通暢，降低夜間呼吸暫停及低通氣指數(shù)，使患者外周血氧飽和度維持在正常水平，改善夜間睡眠質(zhì)量和白天生活質(zhì)量，改善了炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的生物標(biāo)記物[16-19]，同時(shí)降低了一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、心律失常等。研究顯示[20]，CPAP治療能改善孕婦平均血氧飽和度及最低血氧飽和度，孕婦依從性良好。短期CPAP治療可通過降低機(jī)體的氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)水平，達(dá)到控制妊娠合并OSAHS患者繼發(fā)出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病(HDCP) 的目的[21]。早期的CPAP干預(yù)可使得妊娠合并高血壓、鼾癥患者血壓明顯下降，胎兒出生后1分鐘阿普加評(píng)分更高[22]。

我們的研究顯示，更長(zhǎng)時(shí)間的CPAP干預(yù)能改善妊娠合并OSAHS患者胎兒結(jié)局，胎兒出生體質(zhì)量提高，且孕婦剖宮產(chǎn)率更低。相對(duì)于一般孕婦，合并OSAHS的孕婦低出生體質(zhì)量?jī)郝室遊23-24]，OSAHS和懷孕相關(guān)的不良結(jié)局的機(jī)制目前還不確切，一般認(rèn)為和OSAHS相關(guān)的間歇性性低氧血癥及其頻率和嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是對(duì)于缺氧更敏感的胎兒影響更加明顯。

CPAP通過提供持續(xù)氣道正壓，可以有效地緩解OSAHS孕婦睡眠期間因?yàn)樯虾粑浪輰?dǎo)致的通氣不足，改善組織缺氧，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，是治療妊娠合并OSAHS、減少不良母嬰結(jié)局的有效而安全的治療方式。

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