林宏海 蔡仕鍇 楊心廣 張曉燕 陳 玲

V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)是指心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向時(shí)，終末負(fù)向P波的振幅與時(shí)間的乘積(PtfV1)，在心血管疾病的臨床應(yīng)用中越來(lái)越受到重視，尤其是在左心功能不全診斷方面有一定的臨床價(jià)值。尿毒癥患者因毒素蓄積等原因可對(duì)心肌造成直接毒性作用，另外，患者水鈉潴留高血容量等原因也可引起心功能異常，尤其是尿量的減少或無(wú)尿更可使左房的負(fù)荷加重，當(dāng)超過(guò)代償功能即出現(xiàn)心功能不全。心功能不全時(shí)P波終末除極向量向左下移動(dòng)，從而形成V1導(dǎo)聯(lián)的P波后部分負(fù)向波，由于左心房的充盈壓增高使P波的負(fù)向振幅和時(shí)間均增加即PtfV1也就增加。本研究對(duì)PtfV1陽(yáng)性和陰性的尿毒癥患者進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討尿毒癥血透患者心電圖PtfV1改變與心功能關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2015年6月—2017年5月期間我院收治的尿毒癥常規(guī)血透者94例，常規(guī)每周透析3次，每次4 h；原發(fā)病中慢性腎炎50 例，糖尿病腎病 21例高血壓病腎病 16例，梗阻性腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病2例，腎病綜合征2例，多囊腎2例；血透通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。按照隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對(duì)照組，每組47例。均自愿參與并簽署了知情同意書(shū)。觀察組中，男27例，女20例；年齡50～85歲，平均(62.4±4.3)歲。對(duì)照組中，男29例，女18例；年齡50～80歲，平均(63.9±5.4)歲。兩組在原發(fā)病、年齡、性別等臨床資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[1-4]：①入選患者符合慢性腎功能不全尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并有透析指征；②PtfV1陽(yáng)性患者PtfV1≤-0.04 mm·s，陰性患者PtfV1>-0.04 mm·s；③患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、甲亢性心臟病。

1.3 檢查方法

血透間歇期進(jìn)行，心電圖檢查前平臥休息10 min，采用Kenz cardico1211十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)，由心電圖專業(yè)主治級(jí)醫(yī)生專人連接電極，操作，測(cè)量數(shù)據(jù)，保證記錄心電圖基線平穩(wěn)，竇性心律V1導(dǎo)聯(lián)P波圖型清晰，無(wú)干擾，按照MOrris法測(cè)量V1導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)向波的寬度(mm)與時(shí)間(s)的乘積，即PtfV1并記錄，所獲數(shù)據(jù)重復(fù)性良好。

心電圖檢查之后受試患者靜息狀態(tài)后采用飛利浦公司 Pure view CX50超聲心動(dòng)圖機(jī)行三維超聲心動(dòng)圖檢查，由專業(yè)心臟B超醫(yī)生進(jìn)行檢查，掃查順序從心底到心尖，依次檢查左室長(zhǎng)軸圖、心尖四腔圖、心尖部二腔圖、二尖瓣水平短軸圖等，讀取LAD、LVEDD，LVEF數(shù)值并記錄。

血清NT-pro BNP檢測(cè)在早上空腹靜息10 min由專人取肘正中靜脈血5 mL送檢，試劑盒由羅氏公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行，符合實(shí)驗(yàn)室安全操作規(guī)范。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者PtfV1與多普勒超聲心動(dòng)圖LAD、LVEDD，LVEF相關(guān)性；②觀察兩組患者Ptfv 1與NT-pro BNP指標(biāo)相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

觀察組患者LAD、LVEDD明顯大于對(duì)照組，LVEF明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1、圖1。

組別LADLVEDDLVEF/%觀察組28．29±9．7751．45±8．2142．46±8．37對(duì)照組19．58±9．5145．18±7．7353．75±9．83t值5．393．784．97P值0．000．000．00

圖1 兩組多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.2 兩組血清NT-pro BNP水平比較

觀察組患者血清NT-pro BNP水平為(912.28±97.52)pg/mL，對(duì)照組患者血清NT-pro BNP水平為(420.57±70.35)pg/mL，觀察組明顯高于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.03,P=0.00)；詳見(jiàn)圖2。

圖2 兩組血清NT-pro BNP水平比較

2.3 PtfV1與多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)相關(guān)性分析

PtfV1與LVEF、LAD、LVEDD相關(guān)性較強(qiáng) (P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 PtfV1與多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 PtfV1與心功能血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析

PtfV1與NT-pro BNP、相關(guān)性較強(qiáng) (P<0.05)；詳見(jiàn)表3。

表3 PtfV1與心功能血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

腎臟是人體的主要排泄器官，而且還負(fù)擔(dān)著內(nèi)分泌等多種功能，對(duì)人體的液體平衡調(diào)節(jié)起到了至關(guān)重要的作用，當(dāng)發(fā)展至尿毒癥時(shí)多種功能受到嚴(yán)重影響，血透是該類(lèi)患者的主要治療措施和維持生命的主要手段。尿毒癥患者因血肌酐、尿素氮及其他毒素的蓄積，鈣磷代謝紊亂、酸中毒、高鉀血癥、甲旁亢等對(duì)心肌的直接毒性作用；再者患者因水鈉潴留高血容量、高血壓、貧血、內(nèi)瘺的形成等引起心功能異常，尤其是尿量的減少或無(wú)尿使體液負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致左室的充盈壓增高，從而也使左房的負(fù)荷加重，當(dāng)超過(guò)代償功能即出現(xiàn)心功能不全[5-10]。有研究表明，當(dāng)慢性腎病患者進(jìn)入尿毒癥階段多合并心血管病變[11-15]，其中因心血管疾病死亡率約占45%～60%。早期的心功能不全可被其他系統(tǒng)癥狀所掩蓋，及早地從復(fù)雜的癥狀中甄別出來(lái)，及時(shí)予以指導(dǎo)治療，對(duì)改善預(yù)后甚為重要。

心電圖作為心功能最常用的檢測(cè)手段，可通過(guò)心電改變及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心臟功能異常，且具有簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的特點(diǎn)，尤其適用于心律失常和心肌缺血的臨床檢測(cè)中。近年來(lái)PtfV1的異常在心功能不全早期的應(yīng)用價(jià)值受到了重視，特別是舒張性心功能不全[16-17]。尿毒癥患者左房失代償而導(dǎo)致的心功能變化不僅使左心房在橫面上的向量向右旋轉(zhuǎn)并使左房傳導(dǎo)時(shí)間/途徑延長(zhǎng)，在體表心電圖上P波是心房除極產(chǎn)生的波形，其前1/3是右心房除極，中1/3是左右心房共同除極，后1/3是左心房除極，心功能不全時(shí)P波終末除極向量向左下移動(dòng)，從而形成V1導(dǎo)聯(lián)的P波后部分負(fù)向波，由于左心房的充盈壓增高使P波的負(fù)向振幅和時(shí)間均增加，即PtfV1也就增加[18-22]。超聲心動(dòng)圖和心功能血清學(xué)檢查是臨床判斷患者心功能變化的主要參考，因此分析PtfV1與超聲心動(dòng)圖和心功能血清學(xué)檢查指標(biāo)的相關(guān)性具有重要意義。

本研究對(duì)PtfV1陽(yáng)性和陰性的尿毒癥患者進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，研究結(jié)果顯示觀察組患者LAD、LVEDD明顯大于對(duì)照組，LVEF明顯低于對(duì)照組，PtfV1與超聲心動(dòng)圖關(guān)系具體見(jiàn)表2，提示PtfV1改變與患者左心結(jié)構(gòu)和功能呈明顯相關(guān)性。研究還對(duì)患者心功能血清學(xué)檢查指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，研究結(jié)果顯示：觀察組NT-pro BNP明顯高于對(duì)照組，PtfV1與NT-pro BNP關(guān)系具體見(jiàn)表3，NT-pro BNP是一種具有利尿和擴(kuò)張血管等作用的心臟神經(jīng)激素，對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)具有抑制作用，其主要由心室細(xì)胞合成及分泌，當(dāng)心室負(fù)荷和室壁張力增高時(shí)，NT-pro BNP水平可明顯升高。本研究NT-pro BNP檢查結(jié)果提示PtfV1改變與患者心功能密切相關(guān)。

通過(guò)上述三者的對(duì)比分析，相互印證，反映了PtfV1在尿毒癥血透患者中心功能不全診斷的可靠性。適合作為基層醫(yī)院尿毒癥血透患者心功能的觀察指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)透析脫水的充分性以減輕心臟負(fù)荷、改善心功能作進(jìn)一步指導(dǎo)起到關(guān)鍵性作用，值得推廣。

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