陳 潔 姜梅英 周娟婷 沈 琴

急診過度擁擠(Emergency Department Overcrowding，EDO)這一現(xiàn)象近些年來引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，它是一種確定的急診服務(wù)需求超過了可用資源的情況。當(dāng)醫(yī)院急診部門的患者數(shù)超出了急診額定的治療床位數(shù)，等候時間超出合理范圍，這一情況就會順勢產(chǎn)生。急診過度擁擠典型表現(xiàn)為患者在非治療區(qū)域進(jìn)行生命體征的檢測(走廊)、等待急診治療床位或者住院床位以及難以對患者進(jìn)行傷情的合理分類[1]、發(fā)生醫(yī)療護(hù)理錯誤的危險性增加[2]，同時也嚴(yán)重影響了醫(yī)患比、護(hù)患比，致使難以對患者進(jìn)行有效的照護(hù)和管理，影響患者就診滿意度[3-4]，甚至增加醫(yī)療護(hù)理錯誤的危險性。也有研究證實(shí)了急診滯留時間延長可能會對一些疾病(如心肌梗死、腦梗死等)預(yù)后產(chǎn)生不利的影響[5-6]。從而對患者乃至公眾的健康及安全產(chǎn)生巨大的威脅[7]。急診滯留時間延長(Prolonged Length of Stay，LOS)作為急診過度擁擠的重要原因[8]，患者在醫(yī)院的病死率和住院時間的延長都與其有著十分重要的聯(lián)系[9]。而搶救室作為急診部門在其中對危重癥患者進(jìn)行搶救的最為核心的組成部分，也存在著過度擁擠的問題。因此，縮短急診患者的急診滯留時間，尤其是搶救室患者的滯留時間，緩解急診室擁擠狀況是提高患者就診滿意度和降低患者致死率十分重要的議題，也是醫(yī)院急診管理中十分重要的工作。本研究通過回顧性分析安徽省某一所三甲醫(yī)院急診科2014年1月—2016年12月急診搶救室患者的滯留情況，以期了解該院的搶救室患者的滯留現(xiàn)狀，為醫(yī)院急診管理部門提升急診服務(wù)質(zhì)量的措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究在安徽省某所綜合三甲醫(yī)院急診科進(jìn)行。該院常年設(shè)有內(nèi)科、外科和兒科三個急診診室，婦科及其他專科則在相應(yīng)的?？撇^(qū)進(jìn)行診治。該院急診單元包含了急診診室、急診搶救室、急診輸液廳和急診留觀室4個部分。病情危重者由分診護(hù)士直接送入搶救室進(jìn)行搶救，搶救室額定床位為6張。該院急診施行“二線班”模式，交叉學(xué)科、病情復(fù)雜、生命體征不平穩(wěn)，無床位但須緊急處理，需請示二線會診及協(xié)調(diào)床位。

1.2 研究方法

根據(jù)搶救室的入搶登記本，回顧性分析了安徽省某三甲醫(yī)院2014年1月—2016年12月急診搶救患者。送入搶救室患者共29 179例，剔除資料不完整的數(shù)據(jù)后剩余29 150例，包括了患者姓名、性別、年齡、滯留時間、去向。描述不同年份、不同去向患者的滯留時間。急診滯留時間(Emergency Department Length of Stay, ED-LOS)是指患者入科的時間至患者出科時間[10-11]，包含了急診預(yù)檢分診時間(t1)、入搶救室時間(t2)和離開急診室時間(t3)，通常分診護(hù)士會對危重患者進(jìn)行迅速的識別后送入搶救室，因此t1幾乎可以忽略不計。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)資料使用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料使用百分比或頻數(shù)表示。不同年份、不同去向的急診搶救室患者滯留時間使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診搶救室患者的基本情況

2014年1月—2016年12月入搶救室患者共29 179例，剔除資料不完整的數(shù)據(jù)后剩余29 150例，年齡0～101歲，平均(56.17±21.12)歲。急診室滯留時間在5～1 675 min，平均滯留時間為(102.07±120.71) min，中位數(shù)為75 min(四分位數(shù)為35～135 min)，滯留時間超過360 min為632例(占2.1%)，詳見表1。

2.2 不同去向搶救室患者滯留時間的比較

根據(jù)急診搶救室患者向分為4類：1-直接入院；2-留觀室；3-離去或轉(zhuǎn)院；4-其他。患者各去向具體滯留時間見表2。其中離去或轉(zhuǎn)院的滯留時間最長，中位數(shù)為110 min(四分位數(shù)65.0～168.5 min)，轉(zhuǎn)歸為其他的時間最短，中位數(shù)為50(四分位數(shù)為23.0～105.0 min)。急診搶救室患者各去向滯留時間的比較使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，2=2 151.308，P<0.05，使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，P<0.05，詳見表2。

表1 急診搶救室患者基本資料

表2 不同去向搶救室患者滯留時間比較

2.3 不同年份搶救室患者滯留時間的比較

進(jìn)一步分析，使用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，比較不同年份轉(zhuǎn)歸為住院的患者搶救室滯留時間，2=283.951，P<0.05；比較不同年份轉(zhuǎn)歸為留觀的患者搶救室滯留時間，2=223.545，P<0.05；比較不同年份轉(zhuǎn)歸為離去或轉(zhuǎn)院的患者搶救室滯留時間，2=130.512，P<0.05；比較不同年份轉(zhuǎn)歸為其他的患者搶救室滯留時間，2=31.748，P<0.05。使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)對不同年份、相同轉(zhuǎn)歸滯留時間行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除2015年與2016年轉(zhuǎn)歸為其他的患者搶救室滯留時間比較時，P=0.378，所有均P<0.05。

表3 相同年份各轉(zhuǎn)歸患者搶救室滯留時間

3 討論

急診過度擁擠已經(jīng)成為了醫(yī)院急診管理中的一項(xiàng)重要議題，研究也表明了急診室滯留時間與住院患者的預(yù)后有著十分密切的關(guān)系[12]，本研究結(jié)果顯示，該醫(yī)院2014年1月—2016年12月共入搶救室患者29 150例，中位數(shù)為75 min(四分位數(shù)為35～135 min)，其中滯留時間超過360 min者為632例，占總數(shù)的2.1%。與Adam等[13]研究相似，但滯留時間明顯低于張少麗等[14]和葉立剛等[15]的研究?？赡茉蚴且?yàn)楸狙芯繄鏊虚_展了兒科急診，通常情況下，兒科入搶救室多為高熱驚厥，待迅速的搶救之后，直接住院或好轉(zhuǎn)離去所耗費(fèi)的時間較短，不會在搶救室滯留過長的時間。而年齡越大的患者，其搶救室滯留時間也相應(yīng)地延長，這一結(jié)果與CH Chaou等[16]研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)槔夏耆说幕A(chǔ)疾病多，合并癥多，有些癥狀不明顯，且表述困難，需要更多的交流與檢查時間。這也說明了隨著社會老齡化，慢性病、老年病在急診醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)著很大的一部分。Ackroyd等[9]研究表明，老年人的急診滯留時間對預(yù)后有直觀重要的影響，老年人主要以心肺腦疾病為主，其中以心梗和卒中的治療時間窗對于預(yù)后和患者日后的生活有著至關(guān)重要的影響[17]，雖然該院針對如心梗、卒中、顱腦損傷等高發(fā)病、嚴(yán)重疾病開通了綠色通道，減少了各項(xiàng)檢查耗費(fèi)的時間，但依然需要投入更多的努力來進(jìn)一步縮短老年人的急診搶救室滯留時間。

本研究中，2014年平均滯留時間為90 min，中位數(shù)65(30～115)，到2016年平均滯留時間為115.11 min，中位數(shù)90(45～150)，可以看出急診搶救室患者滯留時間也呈現(xiàn)了延長的趨勢。這一結(jié)果與Herring等[18]對美國2001—2005年急診室就診人數(shù)分析得出的結(jié)論一致。2014—2016年急診搶救室患者不同去向滯留時間之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，滯留時間相對較短，這與Van Der Linden C等[19]的研究相反，可以說明，該院在有床位的情況下能夠積極迅速地收治急診患者。但不同年份之間進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，入院率有所上升的同時，在搶救室滯留時間也在隨之上升，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他轉(zhuǎn)歸患者也有同樣的結(jié)果。可以看出越來越多的患者開始占據(jù)搶救室等相關(guān)科室床位，這一現(xiàn)象占用了搶救室的資源，給搶救室醫(yī)護(hù)人員帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，由于醫(yī)護(hù)人數(shù)的限制也難以保證患有嚴(yán)重疾病的患者長期安全和生活護(hù)理得以保障，在此情況下，需要醫(yī)護(hù)人員積極地報告“二線”協(xié)調(diào)床位，當(dāng)協(xié)調(diào)床位無果后，需要幫助患者聯(lián)系其他有相關(guān)科室床位的醫(yī)院，幫助患者盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，及早進(jìn)行有效的治療。

本研究中，留觀室也是急診搶救室患者去向之一，同時也是急診部門重要組成部分，部分患者搶救之后病情穩(wěn)定，仍需要住院，但無床位的情況下，會選擇在留觀室進(jìn)行病情觀察。通常情況下留觀的時間為24～72 h，這一部分的患者也會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。轉(zhuǎn)歸為留觀室的患者依然是急診科的一部分，由于本研究只對患者離開搶救室的時間進(jìn)行了分析，并未涉及到留觀室患者離開的時間，也會對整個滯留時間有所影響，這也是本研究的一個局限性，需要在以后的研究中將轉(zhuǎn)歸為留觀室的滯留時間也納入到急診科滯留時間里進(jìn)行分析，才能更加全面地體現(xiàn)急診搶救室的滯留問題。

滯留時間延長、入院率低等問題依然是急診室擁擠的主要原因，目前并沒有一個簡單的解決方案，它不僅僅涉及到急診科，還涉及到了醫(yī)院方方面面，需要整個醫(yī)院系統(tǒng)的集體參與，同時政府也必須意識到這是一個公共健康危機(jī)，關(guān)乎到患者安全的問題。

[1] ACEP Crowding Resources Task Force. Responding to Emergency Department Crowding: A Guidebook for Chapters[R/OL]. Dallas, TX: American College of Emergency Physicians,2002. Available at: http://www.acep.org/library/pdf/edCrowdingReport.pdf.

[2] DI SOMMA S, PALADINO L, VAUGHAN L, et al. Overcrowding in emergency department: an international issue[J]. Intern Emerg Med,2015,10(2):171-175.

[3] MCCUSKER J, VADEBONCOEUR A, L?VESQUE J F, et al. Increases in emergency department occupancy are associated with adverse 30-day outcomes[J]. Acad Emerg Med,2014,21(10):1092-100.

[4] VEZYRIDIS P, TIMMONS S. National targets, process transformation and local consequences in an NHS emergency department (ED): a qualitative study[J].BMC Emerg Med,2014,14(12):1-11.

[5] AKHTAR N, KAMRAN S, SINGH R, et al. Prolonged stay of stroke patients in the emergency department may lead to an increased risk of complications poor recovery, and increased mortality[J].J Stroke Cerebrovasular Dis,2016,25(3): 672-678.

[6] RINCON F, MAYER S A, RIVOLTA J, et al. Impact of delayed transfer of critically ill stroke patients from the emergency department to the neuro-ICU[J]. Neurocrit Care, 2010,13(1):75-81.

[7] DERLET R W, RICHARDS J R. Emergency department overcrowding in Florida,New York, and Texas[J]. South Med J,2002,95(8):846-849.

[8] ERENLER A K, AKBULUT S, GUZEL M, et al. Reasons for overcrowding in the emergency department: experiences and suggestions of education and research hospital[J].Turk Emerg Med, 2014,14(2):59-63.

[9] ACKROYD-STOLARZ S, READ GUERNSEY J, MACKINNON N J, et al. The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study[J]. BMJ Qual Saf,2011,20(7):564-569.

[10] FORSTER A J, STIELL I, WELLS G, et al. The effect of hospital occupancy on emergency department length of stay and patient disposition[J]. Acad Emerg Med,2003,10(2):127-133.

[11] LIEW D, LIEW D, KENNEDY M P. Emergency department length of stay independently predicts excess inpatient length of stay[J]. Med J Aust,2003,179(10):524-526.

[12] SUN B C, HSIA R Y, WEISS R E, et al. Effect of emergency department crowding on outcomes of admitted patients[J]. Ann Emerg Med,2013(6): 605-611.

[13] ADAM J, SINGER A J, THODE H C, et al. The association between length f emergency department boarding and mortality[J]. Acad Emerg Med,2011,18(12): 1234-1239.

[14] 張少麗,魏 萍,魏微萍,等.綜合三級甲等醫(yī)院急診搶救室病人滯留相關(guān)因素分析[J].護(hù)理研究,2016,30(7):2602-2605.

[15] 葉立剛,張茂,周光居,等.綜合性三甲醫(yī)院急診室搶救患者滯留狀況的研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1):41-44.

[16] CHAOU C H, CHIU T F, YEN MF, et al. Analyzing factors affecting emergency department length of stay-using a competing risk-accelerated failure time model[J]. Medicine,2016,95(14):1-7.

[17] 丁國娟,金春華.急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至急診科時間間隔的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(13):1548-1551.

[18] Herring A, Wilper A, Himmelstein D U, et al. Increasing length of stay among adult visits to U.S. emergency departments, 2001-2005[J]. Acad Emerg Med,2009,16(7):609-616.

[19] VAN DER L C, REIJNEN R, DERLET R W, et al. Emergency department crowding in the Netherlands:managers' experience[J]. Int J Emerg Med,2013,6(1):41.