徐 迅

藥品加成取消、醫(yī)療器械限價(jià)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、分級(jí)診療的逐步推廣，這一系列新醫(yī)改政策因素的疊加，使得承擔(dān)著醫(yī)療救治、教育科研、人才培養(yǎng)等重要功能的公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，運(yùn)營(yíng)管理的外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化。醫(yī)院如何結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)特色和未來(lái)發(fā)展方向，尋找適應(yīng)改革需要、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型的最佳切入點(diǎn)，探索優(yōu)化資源利用的方式和途徑，是當(dāng)前公立醫(yī)院建設(shè)必須要面對(duì)的問(wèn)題。本文將結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作，就如何優(yōu)化科室資源配置、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析的方法進(jìn)行探討。

1 加強(qiáng)資源配置和運(yùn)行分析的3種方法

1.1 對(duì)照規(guī)范指南

臨床科室作為醫(yī)院的重要組成部分，科室的人、財(cái)、物是否配置合理，如何對(duì)醫(yī)院各科室資源配置進(jìn)行評(píng)估，長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有相關(guān)的規(guī)范指南。2016年11月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》(2016年版)，從基本設(shè)置、運(yùn)行績(jī)效、疾病/手術(shù)覆蓋、臨床專(zhuān)科服務(wù)能力、醫(yī)技科室服務(wù)能力、臨床路徑、單病種平均住院日等方面給予了客觀數(shù)據(jù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)臨床專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)能力設(shè)置了基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)作為學(xué)科建設(shè)發(fā)展的方向指引。醫(yī)院可以參照該指南在對(duì)各臨床科室進(jìn)行服務(wù)能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，就該指南規(guī)定的床位使用率、科室衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位之比、護(hù)理崗位人員與醫(yī)師之比的下限，對(duì)科室現(xiàn)有的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員數(shù)、床位數(shù)進(jìn)行分析，該方法適用于在增加資源配置時(shí)優(yōu)先考慮未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目的科室。

1.2 運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)(DEA)分析

DEA方法是1978年美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家A.Charners、W. W.Cooper和E.Rhodes 提出的以相對(duì)效率概念為基礎(chǔ)的綜合評(píng)價(jià)方法，它運(yùn)用數(shù)學(xué)規(guī)劃的原理進(jìn)行計(jì)算，按照多指標(biāo)投入和多指標(biāo)產(chǎn)出，對(duì)相同類(lèi)型決策單元的相對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。該方法最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)數(shù)據(jù)的分布沒(méi)有要求，對(duì)決策單位的輸入輸出信息的利用率較高，具有客觀性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)、指標(biāo)無(wú)須權(quán)重和結(jié)果明確、直觀等優(yōu)點(diǎn)，能夠指出分析對(duì)象效率不高的原因以及在哪些資源上存在效率問(wèn)題，并且提供資源利用的理想值。DEA方法被引入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，成為目前評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率較為成熟和先進(jìn)的方法之一[1]。該方法對(duì)相對(duì)未達(dá)到規(guī)模效率科室如何完善投入、產(chǎn)出提供了參考數(shù)值，管理者由此可以獲得有用的信息來(lái)指導(dǎo)實(shí)際工作。

1.3 綜合指標(biāo)分析

在科室成本核算的基礎(chǔ)上，通過(guò)引入科室門(mén)急診診次、出院病人數(shù)、科室人員數(shù)、占用床位數(shù)、設(shè)備情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分三個(gè)層面進(jìn)行分析：①科室主要資源利用效率分析，分析科室醫(yī)生(科室人員)效率、床位效率、設(shè)備效率等效率指標(biāo)；②科室醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析，主要分析科室病例數(shù)量前十名病種的藥占比、材占比、檢占比情況；③科室成本管控分析，核算各項(xiàng)支出與醫(yī)療收入之間的結(jié)構(gòu)比例情況。通過(guò)綜合指標(biāo)分析，更直觀地讓科主任找到增收節(jié)支的關(guān)鍵影響因素，挖掘其成本控制點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

2 優(yōu)化配置加強(qiáng)運(yùn)行分析的具體應(yīng)用

醫(yī)院在對(duì)科室資源配置及運(yùn)行分析研究時(shí)，首先可以通過(guò)設(shè)計(jì)表格統(tǒng)計(jì)科室層面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括以下五大方面17個(gè)要素：①收入：門(mén)診收入、住院收入、藥品收入、材料收入；②服務(wù)量：門(mén)急診人次、出院人次、手術(shù)人次；③醫(yī)療費(fèi)用：門(mén)急診均次費(fèi)用、出院均次費(fèi)用、床日費(fèi)用；④人員規(guī)模：職工人數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、護(hù)士人數(shù)、科室人員成本；⑤物資配置：開(kāi)放床位、房屋面積、設(shè)備投入。這些數(shù)據(jù)可取自于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，財(cái)務(wù)報(bào)表、人力資源統(tǒng)計(jì)表以及成本核算報(bào)表。

其次在上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，加入計(jì)算以下科室數(shù)據(jù)，包括三方面13個(gè)效率指標(biāo)：①醫(yī)生(科室人員)效率：醫(yī)生(科室人員)人均門(mén)急診診次、人均出院病人數(shù)、人均醫(yī)療收入、醫(yī)床比、護(hù)床比；②床位效率：床位使用率、平均住院時(shí)間、實(shí)際占用床日數(shù)、每床位出院病人數(shù)、每床位住院收入；③設(shè)備效率：每1元專(zhuān)業(yè)設(shè)備帶來(lái)的醫(yī)療收入、每1元科室設(shè)備帶來(lái)的醫(yī)療收入、科室設(shè)備折舊費(fèi)用占醫(yī)療收入的比例。

在上述八方面30個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，我們可以進(jìn)行以下綜合分析：

2.1 科室資源配置不足情況

《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》(2016版)對(duì)人力資源基本設(shè)置要求是：①衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開(kāi)放床位之比≥1.2∶1 ；②醫(yī)師與實(shí)際開(kāi)放床位之比≥0.3∶1；③護(hù)理崗位人員與實(shí)際開(kāi)放床位之比不小于0.4∶1；④護(hù)理崗位人員與醫(yī)師之比≥1.6∶1；⑤臨床藥師≥5名。從醫(yī)院層面統(tǒng)計(jì)，五項(xiàng)指標(biāo)可能全部達(dá)標(biāo)，但細(xì)化到科室層面，會(huì)存在前四項(xiàng)指標(biāo)中部分不達(dá)標(biāo)甚至全部不達(dá)標(biāo)的科室，未達(dá)標(biāo)科室可從醫(yī)護(hù)人員數(shù)和床位數(shù)兩個(gè)角度進(jìn)行分析后，在醫(yī)院增加資源配置時(shí)優(yōu)先給予考慮。

2.2 科室資源配置冗余或產(chǎn)出不夠情況

運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)法可以對(duì)科室資源配置的冗余與否或產(chǎn)出不夠的情況進(jìn)行分析，在投入產(chǎn)出指標(biāo)的選取上可采用文獻(xiàn)優(yōu)選法選取相關(guān)文獻(xiàn)中使用次數(shù)較多的指標(biāo)，并考慮指標(biāo)選擇遵循的原則，即指標(biāo)精煉,具有代表性、核心性、簡(jiǎn)明性和獨(dú)立性，相關(guān)數(shù)據(jù)可獲得性強(qiáng)，具有較高可靠性和準(zhǔn)確性[2-6]。基于上述兩點(diǎn)，我們選擇4個(gè)投入指標(biāo)和3個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)為實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、職工人數(shù)、科室直接成本、設(shè)備總額；產(chǎn)出指標(biāo)為門(mén)急診人次、出院人數(shù)和科室醫(yī)療收入。

比如對(duì)某醫(yī)院既有門(mén)診又有病房的24個(gè)科室進(jìn)行2016年4項(xiàng)投入指標(biāo)3項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)的數(shù)據(jù)包絡(luò)法分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)17個(gè)科室同時(shí)達(dá)到了“技術(shù)有效”和“規(guī)模有效”，其人、財(cái)、物方面的投入都得到了充分利用，產(chǎn)出了與之投入相匹配的工作量和經(jīng)濟(jì)效益，7個(gè)科室處于非DEA有效狀態(tài)，沒(méi)有同時(shí)達(dá)到“技術(shù)有效”和“規(guī)模有效”，說(shuō)明其還存在投入過(guò)剩產(chǎn)出不足的問(wèn)題，運(yùn)行效率有待提高。見(jiàn)表1、表2。

表1 7個(gè)非DEA有效科室投入要素改進(jìn)方向分析 冗余數(shù)(冗余率)

從上述數(shù)據(jù)可以看出7個(gè)DEA非有效的科室存在不同資源項(xiàng)目投入過(guò)多、資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，也不同程度存在著產(chǎn)出不夠的狀況，可以通過(guò)產(chǎn)出與投入之間的相關(guān)性，比如床位數(shù)出現(xiàn)冗余，是否是造成出院病人數(shù)產(chǎn)出不夠的現(xiàn)象，調(diào)整科室的資源配置。

2.3 科室運(yùn)行成本效率的情況

通過(guò)對(duì)科室醫(yī)生效率、床位效率、設(shè)備效率三方面13個(gè)效率指標(biāo)的排序以及與醫(yī)院平均水平的比較，可以看出各科室運(yùn)行效率的情況；通過(guò)對(duì)科室收入結(jié)構(gòu)中檢占比、藥占比、材占比的分析、排序，以及各科室住院病例數(shù)前十名病種的結(jié)構(gòu)分析，幫助科

室了解醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)；通過(guò)人員成本占醫(yī)療收入比例、不可收費(fèi)耗材占醫(yī)療收入比例、設(shè)備折舊費(fèi)用占醫(yī)療收入的核算，讓科室了解成本管控情況，通過(guò)綜合指標(biāo)分析，科室比較容易找出各自存在的不足。

3 討論

數(shù)據(jù)包絡(luò)法可以通過(guò)Malmquist指數(shù)模型的計(jì)算對(duì)臨床科室多年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以清晰地看出目標(biāo)科室的運(yùn)行效率、發(fā)展軌跡和趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)院管理者決策有限資源的投入方向、實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、不斷提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力和可持續(xù)發(fā)展能力都有著重要的指導(dǎo)意義。醫(yī)院管理者只有充分了解醫(yī)院各科室的配置效率及投入產(chǎn)出情況，優(yōu)化各臨床科室間的資源配置、對(duì)資源的配置及流向進(jìn)行及時(shí)的規(guī)劃調(diào)整，才能在較少的投入下取得盡可能大的產(chǎn)出，避免不必要的資源投入浪費(fèi)，是提高醫(yī)院資源合理使用水平及運(yùn)行能力的重要措施[7]。

但需要說(shuō)明的是，數(shù)據(jù)包絡(luò)法選擇的投入產(chǎn)出指標(biāo)總數(shù)要小于參加評(píng)價(jià)決策單元總數(shù)的一半，決策單元的指標(biāo)數(shù)不能有一項(xiàng)為零；另外須考慮內(nèi)科和外科科室之間投入產(chǎn)出的差異性[8]，因此在今后的研究中，如何做到更全面地選擇投入變量指標(biāo)和相應(yīng)的產(chǎn)出變量指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)其相對(duì)效率的綜合評(píng)價(jià)是值得繼續(xù)深入探討的問(wèn)題。

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