徐 迅

藥品加成取消、醫(yī)療器械限價、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、分級診療的逐步推廣，這一系列新醫(yī)改政策因素的疊加，使得承擔(dān)著醫(yī)療救治、教育科研、人才培養(yǎng)等重要功能的公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，運營管理的外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化。醫(yī)院如何結(jié)合自身專業(yè)特色和未來發(fā)展方向，尋找適應(yīng)改革需要、調(diào)結(jié)構(gòu)、促轉(zhuǎn)型的最佳切入點，探索優(yōu)化資源利用的方式和途徑，是當(dāng)前公立醫(yī)院建設(shè)必須要面對的問題。本文將結(jié)合醫(yī)院實際工作，就如何優(yōu)化科室資源配置、加強經(jīng)濟運行分析的方法進行探討。

1 加強資源配置和運行分析的3種方法

1.1 對照規(guī)范指南

臨床科室作為醫(yī)院的重要組成部分，科室的人、財、物是否配置合理，如何對醫(yī)院各科室資源配置進行評估，長期以來沒有相關(guān)的規(guī)范指南。2016年11月國家衛(wèi)生計生委下發(fā)了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》(2016年版)，從基本設(shè)置、運行績效、疾病/手術(shù)覆蓋、臨床?？品?wù)能力、醫(yī)技科室服務(wù)能力、臨床路徑、單病種平均住院日等方面給予了客觀數(shù)據(jù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，并對臨床?？漆t(yī)療服務(wù)能力設(shè)置了基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)作為學(xué)科建設(shè)發(fā)展的方向指引。醫(yī)院可以參照該指南在對各臨床科室進行服務(wù)能力評估的基礎(chǔ)上，就該指南規(guī)定的床位使用率、科室衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護士與實際開放床位之比、護理崗位人員與醫(yī)師之比的下限，對科室現(xiàn)有的醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員數(shù)、床位數(shù)進行分析，該方法適用于在增加資源配置時優(yōu)先考慮未達標(biāo)項目的科室。

1.2 運用數(shù)據(jù)包絡(luò)(DEA)分析

DEA方法是1978年美國運籌學(xué)家A.Charners、W. W.Cooper和E.Rhodes 提出的以相對效率概念為基礎(chǔ)的綜合評價方法，它運用數(shù)學(xué)規(guī)劃的原理進行計算，按照多指標(biāo)投入和多指標(biāo)產(chǎn)出，對相同類型決策單元的相對有效性進行評價。該方法最大的優(yōu)點是對數(shù)據(jù)的分布沒有要求，對決策單位的輸入輸出信息的利用率較高，具有客觀性強、可操作性強、指標(biāo)無須權(quán)重和結(jié)果明確、直觀等優(yōu)點，能夠指出分析對象效率不高的原因以及在哪些資源上存在效率問題，并且提供資源利用的理想值。DEA方法被引入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，成為目前評價醫(yī)療機構(gòu)效率較為成熟和先進的方法之一[1]。該方法對相對未達到規(guī)模效率科室如何完善投入、產(chǎn)出提供了參考數(shù)值，管理者由此可以獲得有用的信息來指導(dǎo)實際工作。

1.3 綜合指標(biāo)分析

在科室成本核算的基礎(chǔ)上，通過引入科室門急診診次、出院病人數(shù)、科室人員數(shù)、占用床位數(shù)、設(shè)備情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分三個層面進行分析：①科室主要資源利用效率分析，分析科室醫(yī)生(科室人員)效率、床位效率、設(shè)備效率等效率指標(biāo)；②科室醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析，主要分析科室病例數(shù)量前十名病種的藥占比、材占比、檢占比情況；③科室成本管控分析，核算各項支出與醫(yī)療收入之間的結(jié)構(gòu)比例情況。通過綜合指標(biāo)分析，更直觀地讓科主任找到增收節(jié)支的關(guān)鍵影響因素，挖掘其成本控制點和經(jīng)濟增長點。

2 優(yōu)化配置加強運行分析的具體應(yīng)用

醫(yī)院在對科室資源配置及運行分析研究時，首先可以通過設(shè)計表格統(tǒng)計科室層面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括以下五大方面17個要素：①收入：門診收入、住院收入、藥品收入、材料收入；②服務(wù)量：門急診人次、出院人次、手術(shù)人次；③醫(yī)療費用：門急診均次費用、出院均次費用、床日費用；④人員規(guī)模：職工人數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、護士人數(shù)、科室人員成本；⑤物資配置：開放床位、房屋面積、設(shè)備投入。這些數(shù)據(jù)可取自于醫(yī)院統(tǒng)計報表，財務(wù)報表、人力資源統(tǒng)計表以及成本核算報表。

其次在上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，加入計算以下科室數(shù)據(jù)，包括三方面13個效率指標(biāo)：①醫(yī)生(科室人員)效率：醫(yī)生(科室人員)人均門急診診次、人均出院病人數(shù)、人均醫(yī)療收入、醫(yī)床比、護床比；②床位效率：床位使用率、平均住院時間、實際占用床日數(shù)、每床位出院病人數(shù)、每床位住院收入；③設(shè)備效率：每1元專業(yè)設(shè)備帶來的醫(yī)療收入、每1元科室設(shè)備帶來的醫(yī)療收入、科室設(shè)備折舊費用占醫(yī)療收入的比例。

在上述八方面30個指標(biāo)的基礎(chǔ)上，我們可以進行以下綜合分析：

2.1 科室資源配置不足情況

《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》(2016版)對人力資源基本設(shè)置要求是：①衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比≥1.2∶1 ；②醫(yī)師與實際開放床位之比≥0.3∶1；③護理崗位人員與實際開放床位之比不小于0.4∶1；④護理崗位人員與醫(yī)師之比≥1.6∶1；⑤臨床藥師≥5名。從醫(yī)院層面統(tǒng)計，五項指標(biāo)可能全部達標(biāo)，但細化到科室層面，會存在前四項指標(biāo)中部分不達標(biāo)甚至全部不達標(biāo)的科室，未達標(biāo)科室可從醫(yī)護人員數(shù)和床位數(shù)兩個角度進行分析后，在醫(yī)院增加資源配置時優(yōu)先給予考慮。

2.2 科室資源配置冗余或產(chǎn)出不夠情況

運用數(shù)據(jù)包絡(luò)法可以對科室資源配置的冗余與否或產(chǎn)出不夠的情況進行分析，在投入產(chǎn)出指標(biāo)的選取上可采用文獻優(yōu)選法選取相關(guān)文獻中使用次數(shù)較多的指標(biāo)，并考慮指標(biāo)選擇遵循的原則，即指標(biāo)精煉,具有代表性、核心性、簡明性和獨立性，相關(guān)數(shù)據(jù)可獲得性強，具有較高可靠性和準(zhǔn)確性[2-6]?；谏鲜鰞牲c，我們選擇4個投入指標(biāo)和3個產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)為實際開放床位數(shù)、職工人數(shù)、科室直接成本、設(shè)備總額；產(chǎn)出指標(biāo)為門急診人次、出院人數(shù)和科室醫(yī)療收入。

比如對某醫(yī)院既有門診又有病房的24個科室進行2016年4項投入指標(biāo)3項產(chǎn)出指標(biāo)的數(shù)據(jù)包絡(luò)法分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)17個科室同時達到了“技術(shù)有效”和“規(guī)模有效”，其人、財、物方面的投入都得到了充分利用，產(chǎn)出了與之投入相匹配的工作量和經(jīng)濟效益，7個科室處于非DEA有效狀態(tài)，沒有同時達到“技術(shù)有效”和“規(guī)模有效”，說明其還存在投入過剩產(chǎn)出不足的問題，運行效率有待提高。見表1、表2。

表1 7個非DEA有效科室投入要素改進方向分析 冗余數(shù)(冗余率)

從上述數(shù)據(jù)可以看出7個DEA非有效的科室存在不同資源項目投入過多、資源浪費的現(xiàn)象，也不同程度存在著產(chǎn)出不夠的狀況，可以通過產(chǎn)出與投入之間的相關(guān)性，比如床位數(shù)出現(xiàn)冗余，是否是造成出院病人數(shù)產(chǎn)出不夠的現(xiàn)象，調(diào)整科室的資源配置。

2.3 科室運行成本效率的情況

通過對科室醫(yī)生效率、床位效率、設(shè)備效率三方面13個效率指標(biāo)的排序以及與醫(yī)院平均水平的比較，可以看出各科室運行效率的情況；通過對科室收入結(jié)構(gòu)中檢占比、藥占比、材占比的分析、排序，以及各科室住院病例數(shù)前十名病種的結(jié)構(gòu)分析，幫助科

室了解醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)；通過人員成本占醫(yī)療收入比例、不可收費耗材占醫(yī)療收入比例、設(shè)備折舊費用占醫(yī)療收入的核算，讓科室了解成本管控情況，通過綜合指標(biāo)分析，科室比較容易找出各自存在的不足。

3 討論

數(shù)據(jù)包絡(luò)法可以通過Malmquist指數(shù)模型的計算對臨床科室多年數(shù)據(jù)進行分析，可以清晰地看出目標(biāo)科室的運行效率、發(fā)展軌跡和趨勢，對醫(yī)院管理者決策有限資源的投入方向、實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、不斷提高醫(yī)院的綜合競爭力和可持續(xù)發(fā)展能力都有著重要的指導(dǎo)意義。醫(yī)院管理者只有充分了解醫(yī)院各科室的配置效率及投入產(chǎn)出情況，優(yōu)化各臨床科室間的資源配置、對資源的配置及流向進行及時的規(guī)劃調(diào)整，才能在較少的投入下取得盡可能大的產(chǎn)出，避免不必要的資源投入浪費，是提高醫(yī)院資源合理使用水平及運行能力的重要措施[7]。

但需要說明的是，數(shù)據(jù)包絡(luò)法選擇的投入產(chǎn)出指標(biāo)總數(shù)要小于參加評價決策單元總數(shù)的一半，決策單元的指標(biāo)數(shù)不能有一項為零；另外須考慮內(nèi)科和外科科室之間投入產(chǎn)出的差異性[8]，因此在今后的研究中，如何做到更全面地選擇投入變量指標(biāo)和相應(yīng)的產(chǎn)出變量指標(biāo)，實現(xiàn)對其相對效率的綜合評價是值得繼續(xù)深入探討的問題。

[1] 鄒曉琦,陳星宇,黃舒婷,等.基于DEA模型的廣東省58家縣人民醫(yī)院效率研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(1):1-5.

[2] 羅楨妮,林曉欣,林培君,等.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的醫(yī)院規(guī)模效益研究[J].中國醫(yī)院,2016,20(7):21-23.

[3] 張璐瑩,應(yīng)曉華,王 笑,等.上海市市級醫(yī)院運行效率的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析[J].中國衛(wèi)生資源,2014,17(6):415-418.

[4] 王吉善,張振偉,董四平.基于DEA的北京三級醫(yī)院運營效率比較研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(7):51-55.

[5] 王 巒,景秀紅,耿晗醇,等.上海市三級甲等醫(yī)院相對效率的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(11):76-78.

[6] 湯 磊,張 薇,袁蕙蕓,等.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的京滬兩地三級甲等綜合性醫(yī)院運營效率比較研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,34(1):95-99.

[7] 韓斌斌.以“大財務(wù)”觀念為引領(lǐng) 打造醫(yī)院精細化財務(wù)管理新常態(tài)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(10):131-133.

[8] 潘志明,劉永前,王 輝,等.應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法評價醫(yī)院臨床科室相對效率的探討[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(2):33-35.