倪綱 ，黃偉杰 ，滕躍 ，孫琳

（上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科，上海 200125）

傳統(tǒng)后正中入路行腰椎融合術作為脊柱外科手術常用方法之一，易引發(fā)患者的腰椎術后綜合征（FBSS），通常表現(xiàn)為腰骶椎慢性疼痛、腰背肌無力等[1]。而小切口肌間隙入路則一定程度避免了FBSS的發(fā)生。本研究則主要進行小切口肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在腰椎融合術中的療效對比?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-03-2016-04本院所收治的行單節(jié)段腰椎融合術者46例。以每組23例隨機分為A組（小切口肌間隙入路組）、B組（傳統(tǒng)后正中入路組）。其中A組男女分別10例、13例；年齡26歲-69歲，平均（45.2±9.6）歲；融合節(jié)段 L4-5、L5-S1分別 14例、9例。B 組男女分別9例、14例；年齡28歲-71歲，平均（46.1±9.8）歲；融合節(jié)段 L4-5、L5-S1分別15例、8例。兩組基本資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：C臂透視確定節(jié)段與椎弓根位置。做2-3 cm切口切開皮膚，皮下顯腰背筋膜，探查肌肉間隙，于骨性深部結構探及小關節(jié)，行腰背筋膜切開，尋多裂肌與最長肌間隙，鈍性分離暴露相鄰關節(jié)突關節(jié)外側緣。然后在C臂透視下行椎弓根螺釘與鈦棒的置入。撐開間隙，暴露減壓側上下關節(jié)突，行軟組織清理，將病變椎間盤暴露，橫向切開纖維環(huán)。切椎間盤之前，要注意必須充分暴露患者減壓節(jié)段相應的神經(jīng)根和相鄰上節(jié)段神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤輕柔拉開此2條神經(jīng)根，暴露纖維環(huán)的側后方，以小刀沿邊界切開纖維環(huán)，并用直形和弧形的環(huán)狀刮匙，刮除上下軟骨終板。然后測量椎間隙高度和深度，選擇合適型號的Cage。于椎間隙前方植入適量碎骨塊并壓實。植入椎間融合器，并確保融合器橫臥于椎間隙內，控制后緣距離椎體的后緣不少于3 mm，放置完畢后須透視，確認Cage位置是否滿意。另外注意于椎體間適當加壓，以使植骨塊或Cage與椎體終板之間接觸緊密。最后，行椎管內探查，確保Cage穩(wěn)定、椎管內無致壓物。減壓側放置引流管后，將傷口縫合。

B組：C臂透視節(jié)段與椎弓根位置，經(jīng)后正中行縱向切口，減壓側緊貼棘突，雙側椎板向兩側分離椎旁肌于相應關節(jié)突后定位，將椎弓根螺釘置入。C臂透視螺釘位置良好后，暴露減壓側上下關節(jié)突，行軟組織清理，將下關節(jié)突與一部分上關節(jié)突摒除，對黃韌帶切除后分離牽開下位神經(jīng)根，將病變椎間盤暴露，行橫向切開纖維環(huán)，切口呈方形，以髓核鉗盡可能多的切除椎間盤組織。依次從兩側用環(huán)狀刮匙刮除上下兩個終板的軟骨，盡量保留軟骨下皮質骨并將其刮成粗糙面。測量椎間隙高度和深度，選擇合適型號的Cage或制作尺寸合適的三面皮質骨的髂骨塊。先于椎間隙前方植入適量碎骨快并壓實，然后植入椎間融合器，雙側依次用嵌入器打壓至滿意的深度。Cage的后緣距離椎體的后緣不少于3 mm，植入完畢后須透視確認Cage位置滿意。確認Cage位置滿意后須行椎體間加壓，以使Cage與椎體終板之間的接觸面更大、接觸更緊密，利于融合并防止Cage滑移。最后須探查Cage，證實Cage穩(wěn)定牢靠，并且確認椎管內無碎骨塊或髓核等致壓物。減壓側放置引流管后，將傷口縫合。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組手術時間、肌肉牽拉時間、術中出血量、術后引流量；所有患者術后均隨訪1年以上，對比兩組術前與術后2周、術后4周、術后24周、末次隨訪的疼痛視覺模擬評分（VAS）。

2 結果

2.1 手術基本指標

兩組患者均順利完成手術。據(jù)表1知，A組術中出血量、術后引流量均少于 B組（P＜0.05）；兩組手術時間以及肌肉牽拉時間并無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 VAS評分

據(jù)表2知，A組VAS評分在術后4周、24周、末次隨訪均低于B組（P＜0.05），疼痛緩解程度A組優(yōu)于B組。

表1 兩組手術基本指標對比（±s）

表1 兩組手術基本指標對比（±s）

手術指標 手術時間（min） 肌肉牽拉時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL）A 組 99.6±9.8 39.5±1.8 65.9±4.2 77.8±8.9 B 組 99.9±9.9 41.7±2.1 147.6±14.8 128.4±11.7 t 0.103 3.815 25.467 16.508 p 0.918＞0.05 0.000＜0.05 0.000＜0.05 0.000＜0.05

表2 兩組術前術后VAS評分對比（±s）

表2 兩組術前術后VAS評分對比（±s）

組別 術前 術后2周 術后4周A 組 7.5±4.6 4.6±2.9 2.5±1.8 B 組 7.4±4.5 5.9±3.7 4.1±2.6 t 0.075 1.326 2.427 p 0.941＞0.05 0.192＞0.05 0.019＜0.05術后24周1.7±1.2 2.8±2.1 2.181 0.035＜0.05末次隨訪1.7±1.0 2.6±1.8 2.100 0.042＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)后正中入路雖然作為胸腰后路手術中頗為常用的入路術，但入路本身會造成對椎旁肌一定的損傷，剝離的廣泛易損傷降肌支與脊神經(jīng)后內側支，造成失神經(jīng)支配萎縮以及缺血萎縮，引發(fā)腰椎術后綜合征（FBSS），通常表現(xiàn)為腰骶椎慢性疼痛、腰背肌無力等。而小切口肌間隙入路操作一定程度繞開了關鍵部位，避免了廣泛剝離以及器械長時間壓迫導致的損傷，患者術后的VAS評分則能夠一定程度說明傳統(tǒng)入路手術對肌肉神經(jīng)的損傷[2]。

小切口肌間隙入路雖然具有諸多優(yōu)點，如方便視野調節(jié)；切口小，易穩(wěn)定后柱結構，保持脊柱穩(wěn)定性；避免嚴重損傷椎旁肌；減少術中及術后出血等等[3]。但同時也存在一些缺點，一是較為適用于無神經(jīng)壓迫癥或僅存在單側神經(jīng)放射痛的退行性腰椎病；嚴重腰椎管狹窄癥、突出椎間盤鈣化等易導致減壓不徹底性，故不適用；患者病變節(jié)段在兩個節(jié)段以上、椎間隙高度太低、骨質疏松嚴重等應慎用此術[4-5]。二是在L5-S1節(jié)段的處理中，有時受到骶棘肌走向等影響而導致顯露不清楚影響手術。

本次研究中，A組患者行小切口肌間隙入路行腰椎融合手術，B組患者行傳統(tǒng)后正中入路行腰椎融合手術。結果顯示，A組術中出血量、術后引流量均少于 B 組（P＜0.05）；兩組手術以及肌肉牽拉時間并無顯著差異（P＞0.05）；兩組手術后VAS評分相比手術前均差異顯著（P＜0.05）；A 組 VAS評分在術后 4周、24周均低于 B 組（P＜0.05），疼痛緩解程度A組顯著優(yōu)于B組。

綜上所述，小切口肌間隙入路行椎間融合術能夠減少患者術中與術后的出血量，加快術后的恢復，優(yōu)勢顯著，值得推廣并應用。

參考文獻：

[1]楊立新,李通華,張威強,等.經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療L5-S1腰椎間盤突出癥對比研究[J].中國臨床研究,2015,28(6):774-776.

[2]葉生余,王宸.肌間隙入路與后正中入路治療胸腰椎骨折比較[J].實用骨科雜志,2014,20(2):156-158.

[3]方志祥,李堅,閆亮,等.雙側小切口肌間隙入路腰椎椎體間融合治療下腰椎退行性疾病[J].臨床骨科雜志,2012,15(6):630-632.

[4]吳健,楊金華,張偉,等.經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折的療效比較[J].實用骨科雜志,2014,20(3):199-201.

[5]林子豐,王萬明,魏梅洋.椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的前瞻性研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013(6):526-530.