梁仁 ，盧長(zhǎng)巍，吳毅華 ，羅思進(jìn) ，劉浩

（1.河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群常見(jiàn)的腰椎退行性疾病，部分LDH患者為60歲以上的老年人群，同時(shí)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，若予以常規(guī)后路減壓、椎間融合內(nèi)固定手術(shù)，其椎體的螺釘把持力明顯下降，易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、椎間融合器下沉等并發(fā)癥，一度成為此類手術(shù)的相對(duì)禁忌癥[1]。我們嘗試在此類手術(shù)中予以小劑量骨水泥進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化處理（1.5 ml左右），取得較好的療效?，F(xiàn)將相關(guān)資料進(jìn)行整理分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2014-07-2015-07，采用后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性LDH患者30例，其中男9例，女21例；年齡59-73歲，平均67.2歲；患者病程為11個(gè)月-13年，平均6.5年；突出節(jié)段：L3-4節(jié)段6例，L4-5節(jié)段14例，L5-S1節(jié)段10例。所有患者均有明顯的腰腿痛，且有不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)X線、CT和MRI檢查，證實(shí)有椎間盤(pán)突出表現(xiàn)，且其突出節(jié)段與其臨床表現(xiàn)相一致；經(jīng)雙能X線骨密度儀檢測(cè)，所有患者的腰椎骨密度T值均在-2.5以下，確診為骨質(zhì)疏松癥。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取俯臥位，經(jīng)術(shù)前透視準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段后，于手術(shù)節(jié)段取后正中切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，將責(zé)任節(jié)段的上下椎體棘突、椎板與小關(guān)節(jié)突暴露良好，充分暴露椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，將釘?shù)乐苽淞己煤螅萌攵ㄎ会?，將骨水泥推桿沿釘?shù)乐萌胱刁w，將調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，劑量為1.5 ml左右，注射的同時(shí)退出推桿直至其尖端位于椎體后緣時(shí)停止注射，注射過(guò)程中密切觀察骨水泥是否有滲漏情況，若有滲漏立即停止注射。注射完畢后，取出推桿并擰入椎弓根釘，再次確認(rèn)螺釘位置良好后，常規(guī)進(jìn)行椎管減壓、摘除髓核處理，刮出終板軟骨并制備植骨床，將填滿自體骨粒的椎間融合器置入椎間，待融合器位置良好后，連接兩側(cè)螺釘?shù)倪B接棒，加壓并鎖緊，沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后2年內(nèi)，需予以規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括活性維生素D、鈣劑、抑制鈣吸收的藥物等。

1.3 療效觀察 統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)情況；同時(shí)，分別于術(shù)前、術(shù)后半年和末次隨訪期間，以VAS評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分（29分法）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等指標(biāo)，對(duì)患者的疼痛、神經(jīng)功能和日常生活功能進(jìn)行評(píng)估；術(shù)后隨訪期間，觀察患者的椎間植骨融合及內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期 本組30例均順利完成手術(shù)，無(wú)一例無(wú)法耐受手術(shù)而致中途退出者。患者手術(shù)時(shí)間為128-190 min；術(shù)中出血量為210-480 ml左右。術(shù)中所有的釘?shù)谰⑷?.5 ml的小劑量骨水泥予以強(qiáng)化處理，因骨水泥注入量小，僅1例發(fā)生骨水泥滲漏，但未引起明顯的臨床癥狀，未予特殊處理。術(shù)后2例切口感染，予以對(duì)癥處理后愈合。

2.2 療效指標(biāo) 所有患者均獲17-32個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為25.1個(gè)月。所有患者術(shù)后，其VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均有顯著降低（P＜0.05），JOA評(píng)分較術(shù)前有顯著提高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 30例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和JOA評(píng)分對(duì)比

2.3 椎間融合及并發(fā)癥情況 隨訪期間，所有患者內(nèi)固定位置良好，未發(fā)生螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂，其椎間隙高度維持良好，無(wú)明顯丟失。至末次隨訪，共27例椎間成功融合，另3例融合器無(wú)明顯移位、下沉，融合率為90%。典型病例的手術(shù)前后影像學(xué)圖片，見(jiàn)圖1-2所示。

3 討論

對(duì)于合并骨質(zhì)疏松癥的LDH患者，由于其椎體骨密度明顯低于常人，對(duì)螺釘?shù)陌殉至︼@著降低，為了提高螺釘?shù)姆€(wěn)定性，學(xué)者們開(kāi)始嘗試應(yīng)用釘?shù)纼?nèi)的骨水泥強(qiáng)化注射加以輔助，以期提高螺釘?shù)陌殉至?，避免上述?wèn)題[2]。但目前關(guān)于釘?shù)纼?nèi)骨水泥的注入劑量，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般在1.0-5.0 ml之間，若骨水泥注射過(guò)多，則增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[3，4]?；诖耍覀円?1.5 ml的小劑量骨水泥進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂，亦無(wú)椎間融合器下沉、移位等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)術(shù)后17-32個(gè)月的隨訪，患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和JOA評(píng)分均較術(shù)前有顯著性改善（P＜0.05），且 27 例椎間成功融合，融合率達(dá)到90%，取得了可靠的療效，證實(shí)了小劑量骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化的可行性。

圖1 患者，女，67歲，L4-5腰椎間盤(pán)突出癥，圖為術(shù)前影像學(xué)圖片

圖2 末次隨訪時(shí)X線片及CT顯示，椎間植骨融合良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂

關(guān)于術(shù)中骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化的操作經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)如下：（1）釘?shù)赖慕z攻、制備要準(zhǔn)確，應(yīng)盡可能位于椎弓根的中央，操作中切不可損傷椎弓根四壁或穿透椎體的前緣，探得釘?shù)赖乃谋诩暗撞繄?jiān)硬、無(wú)落空感后，方可置入骨水泥專用推桿。（2）骨水泥的注入部位盡量集中于釘?shù)赖穆葆敿獠课恢茫葆敿獠坑枰詮?qiáng)化可達(dá)到最佳效果，且如此可避免螺釘擰入過(guò)程中造成骨水泥被擠壓滲漏現(xiàn)象。（3）骨水泥的聚合程度對(duì)螺釘把持力亦有明顯影響，處于面團(tuán)期和糨糊期的骨水泥強(qiáng)化作用最佳，而處于硬化期的效果最差[5]。因此，我們將骨水泥調(diào)和成牙膏狀后予以釘?shù)纼?nèi)注射，不僅盡量降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也提高了螺釘?shù)膹?qiáng)化效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]畢博,宋潔富,荊志振,等.老年性腰椎間盤(pán)突出伴骨質(zhì)疏松的手術(shù)治療[J].中國(guó)藥物與臨床,2014,14(9):1250-1251.

[2]姚珍松,唐永超,陳康,等.骨水泥螺釘強(qiáng)化固定伴骨質(zhì)疏松腰椎滑脫癥的穩(wěn)定性及椎間融合[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(4):517-521.

[3]張順聰,邢潤(rùn)麟,梁德,等.釘?shù)缽?qiáng)化椎弓根螺釘固定治療伴骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥：31例隨訪 [J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2013,(15):6983-6987.

[4]薛海濱,馬遠(yuǎn)征,王亮,等.骨水泥加強(qiáng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴骨質(zhì)疏松癥的腰椎退行性病變[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2011,17(1):24-27,34.

[5]劉達(dá),雷偉,王軍,等.釘?shù)谰植抗袒c整體固化增強(qiáng)椎弓根螺釘穩(wěn)定性的體內(nèi)比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(6):490-493.