孫海濤，董寬，馬超

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院骨科，遼寧葫蘆島 125000）

無骨折脫位型脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA） 是 在 X 線 、MRI、CT等影像學(xué)檢查過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折脫位，臨床上卻存在系列神經(jīng)損傷的癥狀、體征表現(xiàn)（損傷節(jié)段支配區(qū)域的肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙）的一類脊髓損傷[1]。本研究回顧性分析前、后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療SCIWORA的近期療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院2013-09-2015-09期間收治的78例SCIWORA患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為前路組（行經(jīng)前路復(fù)位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，42例）、后路組（行經(jīng)后路復(fù)位側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，36例）。其中前路組男24例，女18例；年齡 25～73 歲，平均（40.22±10.41）歲；致傷原因：摔或跌倒12例、交通事故16例、頭部砸傷8例，高空墜落6例；按脫位程度[3]分為：Ⅰ度（＜25%）22例，Ⅱ度（25%～50%）14例，Ⅲ度（51%～75%）5例，Ⅳ度（＞75%）1例。對照組男22例，女 14例；年齡 23～65歲，平均（44.55±9.37）歲；致傷原因：摔或跌倒10例、交通事故13例、頭部砸傷8例，高空墜落5例；脫位程度：Ⅰ度18例，Ⅱ度11例，Ⅲ度5例，Ⅳ度2例。兩組性別、年齡、致傷原因、脫位程度等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路組 行經(jīng)前路復(fù)位減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)。于右側(cè)頸前病變節(jié)段的胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作4～5 cm橫切口，切開皮膚，分離皮下組織、肌肉及筋膜，鈍性分離血管鞘與內(nèi)臟鞘，將內(nèi)臟鞘牽拉至對側(cè)，切開椎前筋膜，使受損椎體充分暴露，在病變節(jié)段的椎體插入定位釘，在相鄰節(jié)段上下位椎體置入撐開器，撐開受損椎體。清除椎間盤或次全切除椎體，直至椎體后緣（硬膜隆起），刮除相鄰兩椎體的終板軟骨行上下椎體終板潛行間隙減壓操作，切除后縱韌帶后直視下確認(rèn)硬脊膜減壓良好，患者搏動(dòng)正常；取自體髂骨植骨，或以鈦網(wǎng)支撐植入切除的椎體骨粒替代髂骨，若單節(jié)段椎間盤切除直接選用椎間融合器行植骨支撐，放置前路鎖定鋼板固定椎體，螺釘固定。

1.2.2 后路組 患者于俯臥位。沿受損椎體后正中作切口以暴露需減壓融合的范圍（確認(rèn)充分暴露受損椎板及關(guān)節(jié)突），牽引棘突復(fù)位，同時(shí)清除積液、韌帶及碎骨片，完成減壓操作；以Magerl法置螺釘，置入頸椎側(cè)塊螺釘后注意反復(fù)透視確定螺釘?shù)奈恢谩⒔嵌燃吧疃?，并以預(yù)彎的連接棒原位固定。然后進(jìn)行選擇性節(jié)段單開門或全椎板切除椎管擴(kuò)大成形操作，單開門的患者以棘突打孔穿線懸吊于對側(cè)連接棒上以防止再關(guān)門。側(cè)塊間、關(guān)節(jié)突植骨融合，脫位椎體上下側(cè)塊鋼板固定。徹底止血后放置引流管，嚴(yán)密縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)拔出引流管，均給予頸托外固定2～3個(gè)月。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染、脫水劑脫水、甲基強(qiáng)的松龍抗炎、胃黏膜保護(hù)劑及營養(yǎng)神經(jīng)治療。根據(jù)患者下肢肌力恢復(fù)程度指導(dǎo)逐步下地活動(dòng)及鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）脊髓神經(jīng)功能評估：術(shù)后2個(gè)月采用JOA評分，JOA改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%；優(yōu)（JOA 改善率＞75%）、良（50%～75%）、可（25%～49%）、差（＜25%）。（3）運(yùn)動(dòng)功能評估：術(shù)后2個(gè)月采用ASIA運(yùn)動(dòng)評分[2]評價(jià)；ASIA改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前）/（100-術(shù)前）×100%。（4）術(shù)后2年復(fù)查X線片、頸椎MRI以了解植骨融合及內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但前路組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于后路組（P＜0.05）。見表1。

前路組術(shù)后僅出現(xiàn)2例咽喉疼痛伴吞咽困難，經(jīng)霧化等治療好轉(zhuǎn)；后路組后路組出現(xiàn)術(shù)口愈合不良2例，二期清創(chuàng)縫合后痊愈；神經(jīng)根麻痹3例、硬膜外血腫1例，予以甘露醇靜滴、甲強(qiáng)龍靜脈推注后好轉(zhuǎn)；螺釘穿破椎弓根1例。兩組比較（4.76%vs 19.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 脊髓神經(jīng)功能 前路組術(shù)后優(yōu)良率為90.47%，顯著高于后路組的72.22%（x2=4.386，P＜0.05）。見表 2。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能 兩組術(shù)前ASIA評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后前路組ASIA評分及其改善率顯著高于后路組（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）前路組（n=42） 161.64±25.22 260.01±40.92 1.45±0.55 7.16±1.02后路組（n=36） 166.40±30.41 271.93±45.12 2.24±0.71 9.32±1.49 t 0.756 1.223 5.532 7.557 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較（n%）

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 改善率（%）前路組（n=42） 13.23±3.09 21.46±3.44 8.91±2.92后路組（n=36） 12.06±3.71 17.67±3.50 5.29±2.39 t 1.078 4.812 5.927 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

盡早手術(shù)對受壓的脊髓予以減壓和重建頸椎的穩(wěn)定性，是SCIWORA的明智選擇[3]。李景欣等[4]指出，如果可在受傷細(xì)胞不可逆損傷發(fā)生前解除壓迫，可有望挽救脊髓功能，因此，減壓內(nèi)固定手術(shù)治療SCIWORA勢在必行。

本研究對比前、后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的近期效果，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量接近，但前路組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯較后路組短，可能原因?yàn)榍奥窚p壓內(nèi)固定穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少可縮短術(shù)后治療時(shí)間。前路組術(shù)后僅出現(xiàn)2例咽喉疼痛伴吞咽困難，初步考慮為喉返神經(jīng)牽拉所致；而對照組出現(xiàn)術(shù)口愈合不良、神經(jīng)根麻痹、硬膜外血腫、螺釘穿破椎弓根多種并發(fā)癥，可能與后路減壓不徹底及頸椎后方結(jié)構(gòu)（椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶等）牽張性損傷有關(guān)[5]。雖然兩組并發(fā)癥均經(jīng)對癥干預(yù)后好轉(zhuǎn)，并未影響整體治療效果，但前路組術(shù)后脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率為90.47%，顯著高于后路組的72.22%，術(shù)后前路組ASIA評分及ASIA改善率明顯高于后路組，提示前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療SCIWORA在達(dá)到有效減壓固定基礎(chǔ)上，更有利于脊髓神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，與陳鑫營等[6]的報(bào)道具有一致性。此外，兩組術(shù)后2年影像學(xué)復(fù)查顯示植骨融合、內(nèi)固定良好，表明前、后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療SCIWORA均可達(dá)到有效的減壓固定，但前路減壓更具優(yōu)勢，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]張亮,劉忠軍,王靜成,等.頸椎動(dòng)力位MRI在無骨折脫位型脊髓損傷治療方案選擇中的價(jià)值[J].實(shí)用骨科雜志,2016,22(10):952-956.

[2]李斌,蔣毅,黃承,等.側(cè)塊螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合縫合錨椎板單開門術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷安全性及療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2017,45(5):83-85.

[3]Molliqaj G,Payer M,S challer K,et al.Acute traumatic central cord syndrome:a comprehensive review[J].Neurochirurgie,2014,60(12):5-11.

[4]李景欣,李立新,何發(fā)勝,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療選擇與療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(11):1135-1136.

[5]張榮峰,侯黎升,孫新君,等.以前路為基礎(chǔ)的下頸椎骨折脫位的治療策略[J].頸腰痛雜志,2016,37(6):495-498.

[6]陳鑫營,陳子華,李志忠,等.下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的治療術(shù)式探討[J].中國矯形外科雜志,2017,25(16):1451-1456.