孟賽克，賈水淼，王林飛

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

1 資料與方法

椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由椎間盤突出、椎體后緣及關(guān)節(jié)突增生和黃韌帶增厚等因素引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征的統(tǒng)稱，臨床上以神經(jīng)源性間歇性跛行為典型表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人，表現(xiàn)長期腰腿痛、雙下肢無力及走困難等，對患者日常生活有著嚴(yán)重影響，部分患者則需要手術(shù)治療[1]。以往對LSS治療常采用PLIF手術(shù)，但該技術(shù)對后部韌帶結(jié)構(gòu)破壞較大，極易導(dǎo)致術(shù)后長期頑固性腰背痛的發(fā)生[2]。因此，我們采用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF技術(shù)對單節(jié)段LSS進(jìn)行治療，取得了滿意效果。

1.1 一般資料

以2014-05-2016-05在我院接受微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF手術(shù)治療的53例單節(jié)段LSS患者為研究對象。其中有男性患者28例，女性患者25例；年齡 45-68歲，平均（58.65±3.48）歲；7例為 L3-4節(jié)段，33例為L4-5節(jié)段，13例為L5-S1節(jié)段。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI診斷或CT診斷為單側(cè)節(jié)段LSS者；（2）經(jīng)保守治療無效者；（3）可耐受手術(shù)者；（4）均取得知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰部外傷及手術(shù)史者；（2）伴有嚴(yán)重腰椎畸形者；（3）多神經(jīng)根受累者；（4）伴有雙側(cè)神經(jīng)癥狀者；（5）伴有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能不全者；（6）伴有糖尿病者；（7）合并中央管或者側(cè)隱窩狹窄者；（8）伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫或病理性疾病者；（9）未取得知情同意者。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，俯臥腹部懸空位，應(yīng)用C臂X線機(jī)透視下明確手術(shù)節(jié)段并做標(biāo)記，消毒、鋪巾，逐層切口皮膚、皮下組織，分別沿腰背筋膜表面向兩側(cè)分離，于距棘突2.5 cm處分別從兩側(cè)縱行切開腰背筋膜，C臂X線機(jī)透視下確定椎弓根，將擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺壊迦牒螅瑢⒖蓴U(kuò)張通道系統(tǒng)置入，將手術(shù)節(jié)段兩側(cè)的人字嵴顯露出來，進(jìn)釘點(diǎn)人字嵴頂點(diǎn)，將椎弓根螺釘植入。先在減壓對側(cè)將連接棒給予安裝并適度撐開，將減壓側(cè)的下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突給予切除，促使中央管和神經(jīng)根管充分減壓。將減壓側(cè)鏈接棒連接后雙側(cè)重新?lián)伍_，應(yīng)用骨刀將對側(cè)椎弓峽部橫向截骨離斷，對側(cè)裝好連接棒撐開椎間隙，減壓側(cè)顯露并將椎間盤切除，將軟骨終板刮除，將自體骨和椎間融合器置入，將椎弓根釘棒系統(tǒng)安裝好。留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療，術(shù)后引流量每24小時(shí)少于50 ml，給予拔出引流管。術(shù)后3-5天佩戴腰圍離床活動(dòng)，腰圍術(shù)后佩戴3月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；所有患者術(shù)后均隨訪24個(gè)月，采用VAS評分評價(jià)術(shù)前及術(shù)后下肢疼痛情況，采用ODI評分評價(jià)功能障礙情況，采用JOA評分評價(jià)腰椎功能改善情況；采用改良型Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)來評定治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

53例患者均成功完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，植骨均完全融合。單節(jié)段手術(shù)切口長度平均為（4.12±0.86）cm，單節(jié)段手術(shù)時(shí)間平均為（135.46±25.73）min，單節(jié)段術(shù)中出血量平均為（208.47±42.86）ml。

2.2 截骨前后椎間隙撐開高度比較

與截骨前相比，椎板峽部截骨后椎間隙撐開高度明顯增高（P＜0.05，表 1）。

表1 截骨前后椎間隙撐開高度比較（±s，mm）

表1 截骨前后椎間隙撐開高度比較（±s，mm）

與截骨前比較：*P＜0.05

觀察項(xiàng)目 n 截骨前 截骨后L3-4節(jié)段 7 8.14±1.35 14.53±1.57*L4-5節(jié)段 33 8.85±1.47 16.72±1.83*L5-S1節(jié)段 13 8.46±1.38 15.42±1.46*

2.3 治療前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較

所有患者術(shù)后均隨訪24個(gè)月，與術(shù)前對比，術(shù)后患者下肢VAS評分、ODI評分及JOA評分均存在明顯差別（P＜0.05，表 2）。

2.4 臨床療效

表2 治療前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=53）

表2 治療前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=53）

注：與術(shù)前比較：*P＜0.05

時(shí)間 VAS評分 ODI評分時(shí)間 JOA評分術(shù)前 7.63±1.58 65.84±3.65 15.27±2.38術(shù)后 3 月 1.54±0.37* 15.47±2.53* 26.74±3.59*術(shù)后 6 月 1.52±0.35* 15.44±2.51* 26.71±3.56*術(shù)后 24 月 1.49±0.32* 15.41±2.48* 26.67±3.52*

末次隨訪其主觀療效評價(jià)，優(yōu)28例，良22例，可3例，差0例，優(yōu)良率為94.34%。

3 討論

LSS治療的目的在于充分減壓和堅(jiān)強(qiáng)固定來達(dá)到穩(wěn)定融合的目的[3]。PLIF術(shù)式是臨床上常用的手術(shù)方法，具有擴(kuò)大椎管、神經(jīng)根減壓徹底、恢復(fù)前柱高度等優(yōu)勢，但該技術(shù)將棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板等給予去除，導(dǎo)致患者極易發(fā)生脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)、甚至滑脫，并且術(shù)中暴露時(shí)對椎旁肌的剝離范圍也較大，致使椎旁肌失去了神經(jīng)支配和發(fā)生肌肉萎縮，造成椎旁肌群功能障礙的動(dòng)力性失穩(wěn)及腰椎術(shù)后綜合征發(fā)生[4]。所以在做到徹底減壓的同時(shí)，還需要盡最大努力保存腰椎后部的結(jié)構(gòu)來維持脊柱的穩(wěn)定性和預(yù)防腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生。

與傳統(tǒng)技術(shù)相比，微創(chuàng)可擴(kuò)張通道是由橫向和縱向牽開器組成，對椎旁肌間隙入路逐級撐開，當(dāng)準(zhǔn)確到達(dá)需要手術(shù)節(jié)段后建立手術(shù)通道，極大的減少了對椎旁肌肉的剝離和牽拉，且可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)通道大小，操作空間較大，視野清晰，不僅減少了術(shù)后瘢痕形成，還保留了椎旁軟組織的生理功能，使得術(shù)后發(fā)生腰痛、腰背肌無力以鄰近節(jié)段退變降低，并且還保留了棘間及棘上韌帶復(fù)合體，有利于維持脊柱穩(wěn)定性，更符合微創(chuàng)理念[5]。本研究，53例患者均成功完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，植骨均完全融合。單節(jié)段手術(shù)切口長度平均為（4.12±0.86）cm，單節(jié)段手術(shù)時(shí)間平均為（135.46±25.73）min，單節(jié)段術(shù)中出血量平均為（208.47±42.86）ml。所有患者術(shù)后均隨訪24個(gè)月，與術(shù)前對比，術(shù)后患者下肢VAS評分、ODI評分及JOA評分均存在明顯差別（P＜0.05）。說明，該技術(shù)完全符合微創(chuàng)手術(shù)要求，且有利于術(shù)后腰腿痛、下肢肌力感覺及步態(tài)的改善。

LSS的發(fā)生是因腰椎嚴(yán)重退變、椎間隙高度丟失、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生相互鉚合及關(guān)節(jié)囊和黃韌帶等軟組織攣縮等多種因素導(dǎo)致的[6]。這些因素極大的限制了術(shù)中椎間隙撐開的高度，所以單側(cè)減壓的椎間隙常撐開不充分，且椎間高度恢復(fù)也很不理想，并且因減壓側(cè)過度撐開，對側(cè)撐開不足導(dǎo)致植入椎間融合器后終板應(yīng)力不均衡，存在椎間融合器傾斜和下沉等情況[7]。所以我們對非減壓側(cè)椎板峽部截骨后再進(jìn)行椎間隙撐開，這樣不僅解決了骨性與軟組織結(jié)構(gòu)對椎間隙撐開的阻擋及限制性，也增加了椎間隙的撐開高度，有利于充分恢復(fù)椎間隙及椎間孔的高度，最大程度恢復(fù)腰椎生理彎曲，起到改善腰背疼痛的作用。本研究，與截骨前相比，椎板峽部截骨后椎間隙撐開高度明顯增高（P＜0.05）。說明，椎板峽部截骨有利于恢復(fù)椎間隙高度，對維持腰椎序列有著重要作用。

總之，微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF術(shù)治療單節(jié)段LSS安全有效，有利于椎間隙高度恢復(fù)，有著較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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