路 明，沈 寧，朱 紅，賀 蓓

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

●教學(xué)方法

模擬內(nèi)鏡聯(lián)合微格教學(xué)法在支氣管鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

路 明，沈 寧*，朱 紅，賀 蓓

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

目的：探討模擬內(nèi)鏡聯(lián)合微格教學(xué)法在支氣管鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用。方法：將無內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)師分為：A組只接受模擬內(nèi)鏡培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)， B組在接受模擬內(nèi)鏡培訓(xùn)同時采用微格教學(xué)法進行輔導(dǎo)。結(jié)果：經(jīng)過4周培訓(xùn)后，B組的操作速度、靈活性、準確性和綜合評分均優(yōu)于A組。結(jié)論：模擬內(nèi)鏡聯(lián)合微格教學(xué)法能幫助新學(xué)者快速提高支氣管鏡操作技術(shù)。

微格教學(xué)法；模擬內(nèi)鏡；支氣管鏡；醫(yī)學(xué)教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.054

支氣管鏡檢查是臨床常用的診治工具，臨床應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛，但培訓(xùn)一名合格的支氣管鏡操作者的周期往往很長。計算機輔助的模擬內(nèi)鏡訓(xùn)練系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得內(nèi)鏡教學(xué)進入了新的階段[1]。每個內(nèi)鏡醫(yī)師的操作手法自初學(xué)之時便可能會存在一些不規(guī)范。微格教學(xué)法的最大特點是能讓受訓(xùn)者直觀地看到自身掌握技能技巧的不足，并及時糾正錯誤[2]。本研究嘗試通過微格教學(xué)法聯(lián)合模擬內(nèi)鏡的方法，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象。選擇2016年3月-2017年3月在北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科進修的醫(yī)生和我科低年資主治醫(yī)師共16人，年齡25-40歲，其中男性6人、女性10人。既往均無內(nèi)鏡操作經(jīng)驗。

2.研究方法。入選者隨機分為A、B兩組，每組各8人。A組(模擬內(nèi)鏡培訓(xùn)組)：連續(xù)4周的模擬內(nèi)鏡訓(xùn)練(每周三次，每次30分鐘)。B組(模擬內(nèi)鏡培訓(xùn)+微格教學(xué)法輔導(dǎo)組)：在A組培訓(xùn)基礎(chǔ)上，由指導(dǎo)教師對內(nèi)鏡醫(yī)師操作進行全程多角度拍攝，之后共同觀看操作視頻資料，對操作過程進行點評和分析。

3.評價標準。4周后，兩組受訓(xùn)者分別在虛擬支氣管鏡上獨立進行操作考核，以評價其操作的速度、準確性和靈活性，并給予綜合評分[3]。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。所觀察的計量資料指標以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.微格教學(xué)視頻中發(fā)現(xiàn)的問題。內(nèi)鏡醫(yī)師在操作過程中確實存在一些不規(guī)范的手法，比如：頭部過度后仰、內(nèi)鏡通過聲門時猛戳動作過于粗暴、身體和支氣管鏡手柄轉(zhuǎn)位不夠和過度轉(zhuǎn)位、操作者持鏡手過于貼近胸壁和下頜或者過于遠離胸壁、持鏡手不自主下壓導(dǎo)致支氣管鏡過度彎曲甚至打折等。

2.兩組受訓(xùn)者考核成績比較。經(jīng)過4周的模擬培訓(xùn)后，與A組相比，B組受訓(xùn)者一次性通過聲門的比例增高，碰壁次數(shù)明顯減少，操作用時也顯著縮短，總體操作評分升高(P均<0.01)(見附表)。

附表 A、B兩組支氣管鏡操作各項指標比較

三、討 論

支氣管鏡已成為呼吸內(nèi)科、胸外科、危重癥科、急診科、麻醉科醫(yī)師的重要診治工具。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是通過在教師指導(dǎo)下對真實患者進行操作培訓(xùn)。由于患者一般都是在清醒狀態(tài)下進行的，因此新手不嫻熟的操作必然會增加患者的不舒適感，甚至導(dǎo)致各種并發(fā)癥。自20世紀80年代出現(xiàn)了計算機輔助內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練，擁有傳統(tǒng)訓(xùn)練模式難以比擬的優(yōu)勢，取得了很好的培訓(xùn)效果[1,3]。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡操作過程中存在的一個問題：幾乎所有人的焦點都在電子屏幕上，很少會有人關(guān)注操作者的姿勢、手法等。但其實每個內(nèi)鏡醫(yī)師的操作或多或少都會存在一些不規(guī)范的手法，會影響到醫(yī)療操作的準確性、安全性。不規(guī)范的手法從初學(xué)之時一旦成形，后期則很難改進。更需要指出的是，這些不良的“習慣”，是操作者本人在操作過程中意識不到的。因此，內(nèi)鏡操作者也有必要從另一個角度看清自己的“所作所為”。而微格教學(xué)法就可以很好地解決這個問題。

微格教學(xué)法，又稱微型教學(xué)，是在有限的時間和空間內(nèi)，利用現(xiàn)代的錄音、錄像等設(shè)備，訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法[2]，其特點為“訓(xùn)練課題微型化，技能動作規(guī)范化，記錄過程聲像化，觀摩評價及時化”。很多研究顯示微格教學(xué)同樣也適用于醫(yī)學(xué)臨床實踐技能的培訓(xùn)[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡醫(yī)師在操作過程中確實存在一些不規(guī)范的手法。內(nèi)鏡通過聲門時猛戳則會造成患者的不適和聲帶損傷；身體轉(zhuǎn)位不夠和過度轉(zhuǎn)位會導(dǎo)致支氣管鏡難以順利到達指定氣道，延緩操作進程；如果操作時間過長，持鏡手過于遠離胸壁會導(dǎo)致手臂疲勞；持鏡手不自主下壓會導(dǎo)致支氣管鏡過度彎曲甚至打折損壞支氣管鏡。通過微格教學(xué)法后，受訓(xùn)者和指導(dǎo)教師共同回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)并糾正上述問題后，最終使得B組受訓(xùn)者的操作成功率和總體評分明顯優(yōu)于A組，體現(xiàn)了微格教學(xué)法聯(lián)合模擬內(nèi)鏡系統(tǒng)培訓(xùn)的重要意義。

有人會擔心微格教學(xué)法是否會過于機械教條，其實不然。微格教學(xué)法不僅是理論與實踐相結(jié)合，更能量體裁衣，根據(jù)受訓(xùn)者自身特點去發(fā)現(xiàn)適合其本人的模式。本研究中發(fā)現(xiàn)，每個內(nèi)鏡操作者的身高、體型、左利手右利手不同，其操作手法也會有所差異。例如：在進入左側(cè)背段支氣管時，傳統(tǒng)手法往往需要左轉(zhuǎn)很大角度才能進入，而有受訓(xùn)者發(fā)現(xiàn)當支氣管鏡進入左下葉支氣管開口后，此時稍微右轉(zhuǎn)一個很小的角度，即可順利進入左側(cè)背段支氣管，這體現(xiàn)出微格教學(xué)法鼓勵創(chuàng)新性實踐思維并不相悖。

當然，這種聯(lián)合教學(xué)法在實踐中也存在一定的問題。(1)模擬支氣管鏡培訓(xùn)系統(tǒng)只能最大限度逼真地模擬與臨床支氣管鏡檢查操作相似的視覺和操作體驗，但在操作的真實性和手感上與實際病人操作相比仍有所差異；(2)我院的模擬支氣管培訓(xùn)系統(tǒng)，操作時直接從通過聲門開始，缺乏通過鼻腔的模擬過程。而實際病人操作多為經(jīng)鼻進鏡，如何順利通過鼻腔往往也是初學(xué)者常遇到的問題之一；(3)此次的模擬支氣管鏡培訓(xùn)只包含最基礎(chǔ)的雙肺18個肺段的氣道觀察，而實際病人操作時，會遇到病人出現(xiàn)咳嗽、咯血、心率增快、血壓升高、血氧下降等各種緊急情況的發(fā)生，同時還要面對氣道的各種生理變異和病理異常的判斷以及支氣管粘膜刷檢、活檢、支氣管肺泡灌洗、透壁肺活檢等操作。針對上述情況，在下一階段的工作中，一方面可以通過適當增加引入模擬支氣管鏡的內(nèi)置模塊，增加學(xué)員的各項操作和應(yīng)急能力的訓(xùn)練，從而達到更好的培訓(xùn)效果。同時，考慮到從計算機模擬培訓(xùn)直接過渡到實際病人操作的局限性，計劃采用從計算機模擬到活體動物模擬、再到真實患者操作的階梯式內(nèi)鏡培訓(xùn)，以期彌補單純模擬內(nèi)鏡培訓(xùn)的不足；(4)由于視頻錄像的引入，微格教學(xué)法也存在其本身的內(nèi)在問題，即學(xué)員為了爭取在視頻中的良好“自我形象”，會刻意地隱藏自己的“壞毛病”，但在實際病人操作時，沒有了視頻“監(jiān)督”，卻未必能繼續(xù)如此嚴格地要求自己。因此，今后當初學(xué)者在從模擬支氣管鏡操作向?qū)嶋H病人操作過渡轉(zhuǎn)換時，仍需對其密切隨訪觀察，以保證其良好習慣的持續(xù)，防止懈怠，從而實現(xiàn)本研究模擬支氣管鏡聯(lián)合微格教學(xué)法的真正目的。

總之，將模擬支氣管鏡訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合微格教學(xué)法進行輔導(dǎo)，具有重復(fù)性強，培訓(xùn)時間自由度大，有利于初學(xué)者更早接觸內(nèi)鏡操作流程，培養(yǎng)操作手感，提高培訓(xùn)效率和學(xué)習效果。

[參考文獻]

[1]常 春，沈 寧，霍 剛，等.虛擬支氣管鏡模擬技術(shù)在支氣管鏡操作訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,8(5):473-476.

[2]Remesh A.Microteaching,an efficient technique for learning effective teaching[J].J Res Med Sci,2013,18(2):158-163.

[3]Davoudi M,Osann K,Colt HG.Validation of two instruments to assess technical bronchoscopic skill using virtual reality simulation[J].Respiration,2008,76(1):92-101.

[4]楊 寧，張冬磊.微格教學(xué)法聯(lián)合模擬內(nèi)鏡在十二指腸鏡培訓(xùn)中的研究[J].中國病案,2015(2):79-80.

[5]俞玲娜，張 娜.微格教學(xué)法在培訓(xùn)急診臨床教師中的應(yīng)用研究[J].中華護理教育,2015,12(1):17-20.

[6]顧沐恩，劉世敏，茅駿霞，等.微格教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016(10):76-77.

Virtualendoscopysimulatorcombinedwithmicroteachinginbronchoscopytraining

Lu Ming,Shen Ning,Zhu Hong,et al

(PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective:To assess the effectiveness of virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching in bronchoscopy training.Methods:All the endoscopists,who had no endoscopy experience previously,were divided into 2 groups:group A to receive training with the virtual bronchoscopy simulator and on-site guidance,group B to receive training with virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching training.Results:After four weeks,the operation speed,flexibility and accuracy of group B were better than those of group A.Conclusion:Virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching are effective to contribute the novices to improve the operation skill of bronchoscopy.

Microteaching;Virtual endoscopy simulator;Bronchoscopy;Medical education

2017-11

陳青青，女，本科，主管護師，研究方向：康復(fù)護理。

G642.4

A

1002-1701(2018)01-0106-02

2017-04

路 明，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：支氣管鏡介入、間質(zhì)性肺病、肺部影像，慢性阻塞性肺疾病。