肖鵬，張曉，靳超

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 胸外科，河南 洛陽(yáng) 471009）

自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）患者中主要病因是肺大泡破裂，然后是由于繼發(fā)于胸膜炎的炎性粘連、破裂和漏氣等[1-2]。過去SP患者多選擇胸穿或引流術(shù)，為了防止長(zhǎng)時(shí)間置管引起的醫(yī)院感染，患者不得不應(yīng)用更多的抗生素，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更能導(dǎo)致廣泛的副作用，降低患者的身體素質(zhì)，更嚴(yán)重的會(huì)引起呼吸肌萎縮、活動(dòng)能力和肺功能的衰退，由于氣胸導(dǎo)致的肺長(zhǎng)時(shí)間不能復(fù)張引起粘連、纖維化[3-4]。近年來該技術(shù)已在胸外科的各種疾病治療中廣泛應(yīng)用，尤其是在氣胸的治療過程中。臨床上在電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下治療氣胸的手術(shù)方法包括鏡下縫合器和鏡下縫扎術(shù)兩種[5-6]。本次研究通過探討分析兩種手術(shù)方法對(duì)于SP治療的臨床效果及預(yù)后，以期為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月-2016年12月收治的SP患者58例。其中，男46例，女12例，年齡（34.45±6.45）歲，體重（63.72±7.38）kg；左側(cè)肺大泡34例，右側(cè)肺大泡20例，雙側(cè)肺大泡4例，其中有30例有過氣胸發(fā)作病史，28例為首次氣胸；原發(fā)性氣胸30例，繼發(fā)性氣胸28例；按照臨床自發(fā)性氣胸分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)25例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=29）和對(duì)照組（n=29），觀察組采用VATS下切割縫合器治療，對(duì)照組則采用VATS下縫扎術(shù)治療。兩組患者在年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。入組患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

臨床表現(xiàn)原發(fā)性氣胸與繼發(fā)性氣胸患者有所區(qū)別，首先都表現(xiàn)為患側(cè)胸悶胸痛且有呼吸困難、急促，不動(dòng)也喘動(dòng)則加劇，其次年輕人中原發(fā)性氣胸多見，呼吸困難表現(xiàn)較輕，尤其是首次發(fā)病者少數(shù)有胸腔粘連。CT檢查可見肺大部受壓縮，繼發(fā)性氣胸有表現(xiàn)為局限性壓縮，且可見縱隔向健側(cè)移位和明顯的肺大泡[7-8]。

1.2 設(shè)備與儀器

直徑為10 mm的0°直視胸腔鏡（Olympus），錄像設(shè)備OTV-S6R，攝像頭Olympus SCV-3，冷光源Olympus CLV-S30，套管穿刺器，常規(guī)備開胸手術(shù)器械：胸腔內(nèi)手術(shù)剪、鈦夾鉗、手術(shù)鉗、肺鉗、拉鉤、電刀、電灼器、內(nèi)鏡縫合器、切割氫氣刀和沖洗吸引器等手術(shù)器具，以及滑石粉。

1.3 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管進(jìn)行全身靜脈麻醉并取側(cè)臥位，觀察組患者的觀察孔可定位于第7肋間的腋中線處，長(zhǎng)度可取1.5 cm。對(duì)照組操作孔的切口可定位于腋前線的第4肋間，長(zhǎng)度可取3.0 cm。術(shù)中以單肺通氣的方式，使術(shù)野暴露，對(duì)照組取兩孔即可完成。而觀察組則要根據(jù)需切除的肺大皰的具體情況改變手術(shù)策略，如需在患者后外側(cè)胸壁作2.0 cm的操作孔以輔助完成腔鏡下操作[9-10]。觀察組根據(jù)肺大皰的基底大小而選用不同型號(hào)的釘倉(cāng)，根據(jù)肺大皰的大小及數(shù)量選用不等數(shù)目的釘倉(cāng)。對(duì)照組在術(shù)中遇到小的肺大皰，一般可采用7號(hào)絲線結(jié)扎或者加4號(hào)絲線進(jìn)行加強(qiáng)縫合，簡(jiǎn)易打結(jié)即可；遇到基底較寬的肺大皰則需兩者并用以加強(qiáng)治療。兩組患者均需給予胸膜摩擦固定以防止發(fā)生復(fù)發(fā)[11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以病例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)進(jìn)行情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組患者（P＜0.05），術(shù)后置管時(shí)間和住院時(shí)間組間無差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有持續(xù)性漏氣、肺不張、愈合不良、肩部活動(dòng)障礙，其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.32%，對(duì)照組為17.22%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)進(jìn)行情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)進(jìn)行情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后置管時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 手術(shù)費(fèi)用/元觀察組（n =29） 95.51±21.21 69.32±41.58 4.91±0.82 7.23±1.74 9 875.86±897.78對(duì)照組（n =29） 125.34±25.67 198.50±73.78 4.62±0.53 7.54±1.55 3 487.62±531.22 t值 8.07 8.21 1.71 0.71 32.98 P值 0.000 0.000 0.092 0.479 0.000

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperation complication between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和止疼藥使用時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，止疼藥服用時(shí)間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和止疼藥使用時(shí)間比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative pain score and using time for analgesic between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和止疼藥使用時(shí)間比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative pain score and using time for analgesic between the two groups （±s）

組別 疼痛評(píng)分/分 止痛藥使用時(shí)間/d觀察組（n =29） 4.81±0.92 5.23±0.54對(duì)照組（n =29） 4.73±0.82 5.52±0.83 t值 0.45 1.71 P值 0.656 0.092

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后有2例（6.90%）復(fù)發(fā)，而對(duì)照組患者有9例（31.03%）復(fù)發(fā)，兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.49，P=0.019）。

3 討論

SP中主要病因是肺大泡破裂，然后是繼發(fā)于胸膜炎的炎性粘連、破裂和漏氣等。過去SP患者多選擇胸穿或引流術(shù)，為了防止長(zhǎng)時(shí)間的置管引起的醫(yī)院感染，患者不得不應(yīng)用更多的抗生素，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不說，更是導(dǎo)致廣泛的副作用，降低患者的身體素質(zhì)，更嚴(yán)重的會(huì)引起呼吸肌萎縮、活動(dòng)能力和肺功能的衰退，由于長(zhǎng)時(shí)間的氣胸，肺長(zhǎng)時(shí)間不能復(fù)張，引起粘連、纖維化[13-14]。

SP的手術(shù)適應(yīng)證包括原發(fā)性氣胸、繼發(fā)性氣胸，其傳統(tǒng)外科治療可分為胸腔穿刺術(shù)、閉式胸腔引流術(shù)、使用化學(xué)方法進(jìn)行胸膜粘連固定術(shù)等術(shù)式：胸腔穿刺抽氣（抽氣量小于1 000 ml）適用于呼吸困難較輕的閉合性氣胸患者；而呼吸困難明顯、肺受壓嚴(yán)重的不穩(wěn)定型氣胸、張力性氣胸，或者反復(fù)發(fā)生氣胸的患者，應(yīng)盡早行胸腔閉式引流，它是目前治療各種自發(fā)性氣胸最常用的有效治療手段，可以明顯緩解癥狀，操作方便、危險(xiǎn)性小、護(hù)理方便，且患者痛苦小，易于接受[15-16]。但是SP復(fù)發(fā)率高，多次復(fù)發(fā)的患者除非拒絕手術(shù)或不能耐受手術(shù)者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行使用化學(xué)方法的胸膜粘連固定術(shù)外，還是應(yīng)盡早行手術(shù)根治。微創(chuàng)手術(shù)興起之前根治SP的首選方法是腋下小切口行開胸手術(shù)：它缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、疼痛較重、術(shù)后遺留較大傷疤等[17-18]。當(dāng)今社會(huì)微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，患者的創(chuàng)傷顯著減小，所以對(duì)于SP提倡盡早手術(shù)治療，微創(chuàng)外科包括小切口輔助VATS和VATS。VATS是當(dāng)前用于治療氣胸的最佳方法，其適用于反復(fù)發(fā)作的氣胸、肺復(fù)張不良、首次發(fā)作后行胸腔閉式引流后3 d內(nèi)肺部仍漏氣、合并患有血胸、雙側(cè)同期發(fā)作、張力性氣胸、首次發(fā)作但經(jīng)CT檢查已有明確肺大皰等[19]。

VATS下治療氣胸的技術(shù)已較成熟，目前常用直線切割縫合器切除肺大皰和腔鏡下縫扎法處理肺大皰，兩種手術(shù)方法安全，療效可靠。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因是對(duì)照組的縫線打結(jié)時(shí)未將針眼處收緊。手術(shù)中兩組患者均無致密粘連發(fā)生。兩組患者術(shù)后胸管放時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均于3 d內(nèi)經(jīng)檢查肺部無漏氣、胸腔無積氣或積液、胸片顯示肺部良好。兩組患者發(fā)生如肺不張、持續(xù)漏氣等并發(fā)癥的發(fā)生率較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較方面，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，分析其原因可能是切割縫合器不僅切除了肺大皰，同時(shí)也切除了周圍肺部組織，降低復(fù)發(fā)概率。另外，肺大皰多伴隨肺氣腫樣病變，縫扎對(duì)其處理范圍有限，易出現(xiàn)潛在病變組織的遺漏。再者，縫扎術(shù)操作時(shí)從四周收緊胸膜，肺組織受到牽拉束縛，限制了肺復(fù)張，術(shù)后殘腔閉合時(shí)間延長(zhǎng)，也增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[20]。

綜上所述，兩種手術(shù)方法治療氣胸均安全、有效，并且預(yù)后良好，但VATS下縫合器術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間優(yōu)于VATS下縫扎術(shù)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，而VATS下縫扎術(shù)手術(shù)費(fèi)低，在臨床上可根據(jù)實(shí)際病情需要合理選擇手術(shù)方法。本研究的不足之處在于樣本量不夠，患者肺功能的變化、總的住院費(fèi)用等指標(biāo)都沒有能進(jìn)行分析。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)未能分析患者術(shù)后長(zhǎng)期的效果，此方面有待進(jìn)益。

參 考 文 獻(xiàn)：

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