陳遠明，萬健，黃中飛，王珣

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，廣西 南寧 530007；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 骨科，廣西 南寧 530011）

2003年，HOOGLAND等[1]研 究 提 出TESSYS（transforaminal endoscopic surgical system）技術(shù)：通過切除部分上關(guān)節(jié)突進入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎間盤內(nèi)依次切除椎間盤組織。由周躍等[2]倡導(dǎo)該技術(shù)在我國得到長足的發(fā)展。目前該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的治療。但是該技術(shù)旁開中線較多，在高髂嵴和高位椎間盤突出患者中處理較困難；且對于椎管內(nèi)巨大脫出及高度移位椎間盤突出癥其失敗率高達15.7%[3]，尋找改良穿刺技術(shù)非常必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年11月-2016年5月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院行改良腰椎間孔鏡技術(shù)治療LDH患者281例。采用電話、門診及問卷表格調(diào)查等方式進行隨訪。完全隨訪的患者178例，隨訪時間6～36（17.9±3.4）個月。單純LDH患者147例，合并狹窄31例；男99例，女79例；年齡19～78（43.5±13.5）歲；癥狀持續(xù)時間6～240（44.8±29.0）個月；單節(jié)段171例，雙節(jié)段7例；單節(jié)段中1例L1/2、2例L2/3，4例L3/4，98例L4/5，66例L5/S1；雙節(jié)段中1例L2/3和L3/4，2例L3/4和L4/5，4例L4/5和L5/S1；有同節(jié)段手術(shù)史患者16例，其中開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)后6例、內(nèi)固定術(shù)后4例、椎間盤鏡術(shù)后3例、臭氧或射頻消融等術(shù)后2例、椎間孔鏡術(shù)后1例；術(shù)前合并高血壓7例，骨質(zhì)疏松4例，馬尾神經(jīng)損傷2例，糖尿病2例，心臟病2例，原發(fā)性肺癌1例，慢性腎炎1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生操作，采用德國Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。俯臥位，胸部及腰兩側(cè)墊枕，腰椎盡量前屈。定位責(zé)任椎間隙，取正中線旁開6～8 cm。確定并標(biāo)記穿刺點后，常規(guī)消毒鋪巾，用1.0%羅哌卡因、1.0%利多卡因及生理鹽水各10 ml，采用1∶1∶1比例配置麻醉液后依次局部浸潤麻醉皮下、筋膜、關(guān)節(jié)突及后縱韌帶，術(shù)中進行少量硬膜外麻醉。改良椎間孔鏡技術(shù)的不同之處在于：①穿刺定位及工作通道：使用直徑2.5 mm的克氏針作為穿刺針，穿刺緊貼下位關(guān)節(jié)突的腰部或基地部；接著置入逐級擴張至9.0 mm軟組織通道，軟組織通道缺口斜面包容上關(guān)節(jié)突腰部或基地部，用環(huán)鋸逐級行椎間孔成型。環(huán)鋸在椎間孔成型時，與軟組織通道盡量壓平，與患者冠狀面幾乎呈0°角。環(huán)鋸的深度正位至椎弓根內(nèi)緣，術(shù)中注意患者的反應(yīng)。最后放置7.5 mm工作通道，工作通道最后放置與患者冠狀面呈5°角左右，見圖1；②鏡下操作：用電刀頭小心仔細分離，進一步顯露確認(rèn)鏡下解剖關(guān)系，首先看到的是黃韌帶，先增加通道與患者冠狀面的角度，處理椎間隙內(nèi)變性髓核組織，然后減小通道與患者冠狀面的角度，使用特制椎板鉗鉗除黃韌帶，以此打開黃韌帶缺口，最后暴露椎管內(nèi)硬膜囊，見圖2；摘除髓核組織，硬膜囊神經(jīng)根得到復(fù)位，搏動良好，取出的脫出物與影像學(xué)相符。最后進行纖維環(huán)成形等處理，結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效評定

圖1 手術(shù)中工作通道位置Fig.1 Position of working channel in surgery

術(shù)后戴腰圍4周，3個月內(nèi)避免久行、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動。比較術(shù)前及隨訪時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），VAS評分是在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛；比較術(shù)前及隨訪時日本骨科協(xié)會評分（Japanese orthopaedic association score，JOA），JOA總評分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：癥狀體征緩解，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

圖2 內(nèi)鏡下所示Fig.2 Image of endoscopy

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行比較，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

178例獲得完全隨訪的病例中，其中療效優(yōu)57例、良85例、可20例、差16例，優(yōu)良率79.8%，有效率91.0%。16例療效評定為差的病例中，術(shù)后至隨訪期間復(fù)發(fā)5例（復(fù)發(fā)率2.8%），術(shù)后癥狀一直未緩解10例，癥狀加重1例。腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及腰椎功能JOA評分3個指標(biāo)術(shù)前與隨訪時比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 并發(fā)癥

本組病例共出現(xiàn)并發(fā)癥共9例，包括硬膜囊破裂1例（圖3A），術(shù)中美蘭髓核染色注射入血，術(shù)后淺藍色尿液1例（圖3B），椎間隙感染1例（圖3C），椎管血腫1例（圖3D），神經(jīng)根損傷1例，麻醉不良反應(yīng)1例，突出物殘留并引起癥狀3例。

2.3 影響療效的因素

2.3.1 單因素分析 將142例療效優(yōu)良組及36例可差組患者各項可能影響療效因素進行單因素研究，結(jié)果顯示：術(shù)前JOA評分、術(shù)前VAS評分、手術(shù)節(jié)段、后縱韌帶破裂、并發(fā)癥共5項因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、病程、同節(jié)段手術(shù)史、癥狀和突出物鈣化共5項因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有相關(guān)性。見表2。

表1 術(shù)前與隨訪時VAS和JOA評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up （score，±s）

表1 術(shù)前與隨訪時VAS和JOA評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up （score，±s）

類別 腰痛VAS 腿痛VAS 腰椎功能JOA術(shù)前 6.25±1.53 7.71±1.12 10.58±1.90隨訪 1.86±1.02 1.05±0.94 25.01±2.63 t值 31.85 60.77 -59.34 P值 0.000 0.000 0.000

圖3 并發(fā)癥Fig.3 Complication

2.3.2 多因素分析 將上述年齡、病程、同節(jié)段手術(shù)史、癥狀和突出物鈣化5項差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡≥45歲、有同節(jié)段手術(shù)史和麻木癥狀等3項為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（P＜0.05），O值均＞1，分別為5.04、3.03、5.55，提示上述3項因素與可差療效的發(fā)生呈正相關(guān)，說明年齡≥45歲、有同節(jié)段手術(shù)史、麻木癥狀是影響椎間孔鏡術(shù)治療LDH的獨立危險因素。見表3。

表2 單因素分析結(jié)果 例Table 2 Results of single factor analysis n

表3 多因素分析結(jié)果Table 3 Results of multi-factor analysis

3 討論

FENG等[4]通過Meta分析認(rèn)為椎間孔鏡是治療LDH最好的手術(shù)方式。但如果手術(shù)方式采取不當(dāng)或適應(yīng)證不合理，效果也會不理想[5]。經(jīng)典的TESSYS技術(shù)是椎間孔鏡治療LDH的術(shù)式之一，已取得良好的臨床效果[1，6]。但在高髂嵴的L5/S1突出患者，有學(xué)者不建議采用TESSYS技術(shù)，由于髂嵴的阻擋，認(rèn)為開放手術(shù)效果更好[7]。高位腰椎間盤突出，如腰1/2，脊柱旁有重要器官腎臟，如果穿刺旁開過多，容易損傷腎臟。筆者改良椎間孔鏡技術(shù)穿刺點更接近中線，利用軟組織可塑性強的特性，在椎間孔成型時，可壓平工作通道進入椎管，在高髂嵴的L5/S1及高位椎間盤突出時，可以避開髂嵴和避免損傷其他器官。

LDH合并繼發(fā)腰椎管狹窄或大塊髓核游離突出患者，手術(shù)時椎管內(nèi)可操作空間小，早期筆者多采用經(jīng)典TESSYS技術(shù)放置工作通道，這部分患者出現(xiàn)術(shù)中疼痛難忍，筆者認(rèn)為放置工作通道時椎管壓力增大會引起疼痛。筆者利用改良的椎間孔鏡技術(shù)，是先開門（椎間孔成型）而不入，然后抬起工作通道后，先處理椎間盤髓核，使椎管內(nèi)巨大突出物部分回落，從而使椎管容積有一定程度增加，為接下來的椎管減壓和探查操作創(chuàng)造空間，患者術(shù)中的疼痛明顯減少。

關(guān)于麻醉方法，考慮神經(jīng)的安全性，大部分采用局部麻醉，局部麻醉的效果與醫(yī)生操作和患者的耐受性有關(guān)。如果效果不理想，患者術(shù)中的體驗會很不好，特別在椎間孔成型和椎管探查時。有學(xué)者研究認(rèn)為，在神經(jīng)監(jiān)測下，連續(xù)硬膜外麻醉安全性與局麻一樣，不良反應(yīng)要少得多[8]。筆者采用局麻，進行分層浸潤、足量，術(shù)中進行椎管少量硬膜外麻，在沒有神經(jīng)監(jiān)測下更安全，一部分患者采用無痛分娩麻醉，效果非常好。

關(guān)于療效，年齡對術(shù)后LDH療效的影響有較多報道。JANG等[9]認(rèn)為年齡較小患者可取得更好療效。本研究病例分析也顯示：年齡≥45歲是影響療效的獨立危險因素。原因可能為年齡較大患者在腰椎退變、椎間盤突出的基礎(chǔ)上，多合并有小關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄黃韌帶肥厚、神經(jīng)根粘連和骨質(zhì)疏松等因素，另外年長患者多病史較長，炎癥反復(fù)刺激硬膜囊、神經(jīng)根受壓迫時間較長，造成不可逆損傷，并且同樣程度的病變，年長患者由于自愈能力較差往往需要更長時間康復(fù)。本研究患者術(shù)后主要遺留癥狀是腰痛或者腰部不適感，可能與椎間孔成型較大、對關(guān)節(jié)囊或穩(wěn)定性產(chǎn)生影響有關(guān)，具體原因需進一步研究。

關(guān)于椎間孔穿刺術(shù)式，側(cè)路與后路優(yōu)劣還有爭議。PASSACANTILLI等[10]認(rèn)為后路在處理腰5/骶1椎間盤突出時是比較安全的方式。RUETTEN等[11]認(rèn)為后路、側(cè)路或后外側(cè)入路均為有效的方法，椎間盤突出的位置影響入路的選擇。筆者的經(jīng)驗認(rèn)為，術(shù)式的選擇應(yīng)以患者微創(chuàng)為目的，采取個體化方案，充分利用患者原有的骨通道，充分考慮椎間孔的高度和椎間盤突出的位置，能簡單不復(fù)查，椎間孔成型不一定是必需的。

關(guān)于椎間盤取多少對復(fù)發(fā)的影響，HEO等[12]認(rèn)為術(shù)前通過MRI進行評估決定術(shù)中椎間盤取多少。取出全部突出或脫出椎管內(nèi)髓核以及盡量取出椎間盤松動的髓核或終板已達成共識。LDH復(fù)發(fā)的原因很多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肥胖、≥50歲患者、椎間盤脫出位置和術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線等對復(fù)發(fā)都有影響[13]。

關(guān)于并發(fā)癥，毫無例外，椎間孔鏡技術(shù)也會有并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥可能引起患者癱瘓，甚至死亡?；颊咝g(shù)中可能出現(xiàn)頸痛不適或抽搐，韓國學(xué)者JOH等[14]認(rèn)為，由于沖洗液造成硬腦膜外壓升高，降低灌注壓，減少手術(shù)時間，特別出現(xiàn)硬膜囊破裂患者，可以預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，不管采用何種術(shù)式，椎間孔鏡術(shù)前計劃很重要。我國學(xué)者設(shè)計一個術(shù)前計劃軟件，認(rèn)為可以節(jié)約手術(shù)時間，減少術(shù)中透視，且能減輕患者術(shù)中痛苦[15]。術(shù)前計劃應(yīng)包括入路、術(shù)式的選擇、是否需要成型、麻醉的選擇和切取椎間盤組織量的多少等。

參 考 文 獻：

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