牛國浩, 錢俊甫, 李書旺
主髂動(dòng)脈狹窄或閉塞(ASOD)是臨床上常見的血管退行性病變之一,好發(fā)于中老年人群,可引起下肢缺血,隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致下肢缺血壞死,甚至危及患者生命,嚴(yán)重影響患者的身體健康。目前,外科手術(shù)是治療ASOD主要的方法,傳統(tǒng)開放性術(shù)式雖可有效開通閉塞血管段,但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢[1]。而近年來,隨著介入技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)(PTA)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn),已逐漸被應(yīng)用于ASOD中,但其臨床療效仍存在較大的爭議[2]。同時(shí),溶栓治療是治療血管動(dòng)脈硬化疾病常用的方法之一,有利于溶解閉塞血管中存在的血栓[3]。對此,本研究通過給予患者PTA聯(lián)合溶栓治療,探討其對ASOD患者療效及踝肱指數(shù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
一般資料:前瞻性選取2012-06至2015-06期間我院確診治療的ASOD患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)與介入治療指南》中的ASOD診斷標(biāo)準(zhǔn)且外周動(dòng)脈疾病處理的泛大西洋協(xié)作組織(TASC)Ⅱ分型為B、C、D型[4];(2)患者簽署知情同意書;(3)無精神病病史、年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤者;(2)拒絕或中途退出本次研究者;(3)就診前1個(gè)月有抗凝、免疫、抗感染等治療史;(4)有肺、肝、腦等嚴(yán)重性疾病。依據(jù)治療方法按入院順序在遵從1:1比例下分為傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組,每組50例,本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過,所有患者資料均收集完整。
方法:傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組患者給予傳統(tǒng)外科手術(shù)治療[5],近遠(yuǎn)端阻斷腹主動(dòng)脈并切開取栓,對于近腎動(dòng)脈水平閉塞者,近端切斷左腎靜脈以充分顯露腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈后取栓,腹主動(dòng)脈—雙髂動(dòng)脈重建人工血管,近端采用與患肢腘動(dòng)脈行端側(cè)吻合,遠(yuǎn)端采取人工血管與健側(cè)髂外動(dòng)脈端—側(cè)吻合。PTA聯(lián)合溶栓治療組患者先給予PTA治療[6],經(jīng) 直徑0.089 cm、長150 cm的超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將4F單彎導(dǎo)管送至閉塞段血管近側(cè),在導(dǎo)絲、導(dǎo)管的配合下逐漸開通閉塞段至導(dǎo)管達(dá)至閉塞遠(yuǎn)端血管部位,換置入超硬導(dǎo)絲(260 mm),以直徑 4~6 mm 球囊導(dǎo)管行預(yù)擴(kuò)張、置入適宜尺寸的血管支架(6~8 mm),支架需兩端>閉塞血管約10 mm,對狹窄程度>30%者,再行球囊擴(kuò)張后支架擴(kuò)張,若患者出現(xiàn)明顯疼痛,需馬上降低壓力泵的壓力 值,以免出現(xiàn)血管爆裂,完畢后給予溶栓治療,即于支架近心端留置豬尾巴導(dǎo)管48 h后,經(jīng)靜脈泵通過豬尾巴導(dǎo)管輸注尿激酶注射液(天津生物化學(xué)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020491,25萬U)50~100萬U/d溶栓,本組平均用量(76.34±10.23)U/d,豬尾巴導(dǎo)管留置5~8 d,本組平均留置(6.42±0.63)d,術(shù)后每8 h監(jiān)測凝血指標(biāo)并維持凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR )<2.0,術(shù)畢術(shù)后處理同傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組。
表1 兩組患者一般資料比較(±s)
表1 兩組患者一般資料比較(±s)
注:TASC:泛大西洋協(xié)作組織;PTA:經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)
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指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn):所有患者于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)門診隨訪,行動(dòng)脈超聲、節(jié)段性測壓、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA) 等檢查踝肱指數(shù)、髂動(dòng)脈通暢等情況,然后每3個(gè)月隨訪1次,持續(xù)3年,統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和1、2、3年髂動(dòng)脈通暢、保肢情況 及術(shù)前術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離等情況;其中髂動(dòng)脈通暢[7]需結(jié)合患者自身感受、體格檢查及癥狀是否復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有無消失、超聲檢查、踝肱指數(shù)等進(jìn)行綜合評價(jià),并發(fā)癥包括腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法:采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),對計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),對等級(jí)資料比較采用秩和Z檢驗(yàn),對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組一般資料比較(表1):傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組:男27例、女23例,年齡46~75歲,病變段長度1~14 cm,狹窄程度70%~100%,PTA聯(lián)合溶栓治療組:男29例、女21例,年齡45~74歲,病變段長度1~14 cm,狹窄程度70%~100%,兩組在性別、年齡、合并癥、病變段長度、狹窄程度、TASC Ⅱ分型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較(表2):PTA聯(lián)合溶栓治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)
表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)
注:PTA:經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)
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兩組并發(fā)癥比較 :在腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況方面,PTA聯(lián)合溶栓治療組分別為0例、1例、1例、0例,發(fā)生率為4.00%(2/50),傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組分別為2例、2例、4例、2例,發(fā)生率為20.00%(10/50),PTA聯(lián)合溶栓治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.061,P=0.019)。
兩組踝肱指數(shù)、步行距離比較(表3):傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)前踝肱指數(shù)、步行距離基本相同,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于術(shù)前(P<0.001);PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
表3 兩組患者踝肱指數(shù)、步行距離比較(±s)
表3 兩組患者踝肱指數(shù)、步行距離比較(±s)
注:PTA:經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)
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兩組通暢、保肢情況比較:在1、2、3年累積通暢率、保肢率方面,傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組1、2、3年通暢率分別為 96.00%(48/50)、90.00%(45/50)、86.00%(43/50),保肢率分別為100.00%(50/50),96.00%(48/50)、92.00%(46/50)。PTA聯(lián)合溶栓治療組1、2、3年通暢率分別為92.00%(46/50)、86.00%(43/50)、 80.00%(40/50),保肢率分別為98.00%(49/50)、94.00%(47/50)、88.00%(44/50),兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。
ASOD是一種常見的血管動(dòng)脈硬化疾病,可導(dǎo)致患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀,其中傳統(tǒng)外科手術(shù)是其常用的治療方法,動(dòng)脈旁路移植術(shù)則是ASOD的首選傳統(tǒng)外科術(shù)式,通過借助人造血管轉(zhuǎn)流病變血管血流,還可有緩解患者的臨床癥狀,且其近遠(yuǎn)期血管通暢率高[8,9]。但有研究顯示,傳統(tǒng)外科手術(shù)為開放性手術(shù),其術(shù)中造成的切口大、游離腹內(nèi)組織多、范圍大等特點(diǎn),會(huì)對患者造成較大的損傷,尤其是對年齡大、合并基礎(chǔ)病的患者,常易引起多種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[10,11]。
有研究表明,PTA是近年來新型的介入術(shù)式之一,因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)已逐漸被臨床所接受,且隨著介入技術(shù)和器材的不斷進(jìn)步,其即時(shí)療效顯著,可有效開通患者的閉塞血管[12,13]。但有研究顯示,在介入治療血管動(dòng)脈硬化疾病中,其雖可有效開通閉塞血管,但術(shù)后通過抗凝、抗血小板等治療后,仍有部分患者未能完全、有效地清除血管中的血栓,易導(dǎo)致再狹窄、閉塞的發(fā)生,導(dǎo)致遠(yuǎn)期開通效果欠佳[14]。也有研究表明,PTA治療ASOD的遠(yuǎn)期通暢率較低,其3年通暢率約為60%~75%,提示其在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性和爭議[15]。而溶栓治療是治療血管閉塞疾病常用的一種方法,通過溶栓藥物可有效溶解血管中的血栓,如尿激酶,通過直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),可催化裂解纖溶酶原成纖溶酶而溶解閉塞血管中的血栓,且具有良好的臨床療效[16]。
對此,本研究通過分別給予患者傳統(tǒng)外科手術(shù)和PTA聯(lián)合溶栓治療,發(fā)現(xiàn)PTA聯(lián)合溶栓治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組,傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于術(shù)前,PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組,表明PTA聯(lián)合溶栓治療可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥,有利于患者身體恢復(fù)及提高近期療效。這可能是由于傳統(tǒng)外科手術(shù)中,雖可有效開通閉塞血管,但ASOD為全身性病變,且患者年齡偏大、多常合并糖尿病、高血壓等疾病,開放性手術(shù)大范圍、深度游離腹內(nèi)組織,不僅手術(shù)時(shí)間長,還會(huì)對患者機(jī)體造成的嚴(yán)重的創(chuàng)傷[17,18],導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重出血,甚至引起腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生,嚴(yán)重影響患者的血管彈性恢復(fù)和身體恢復(fù),表現(xiàn)為術(shù)后踝肱指數(shù)較低,步行距離、下床時(shí)間、住院時(shí)間較短,從而影響患者的近期療效。而在PTA聯(lián)合溶栓治療中,通過穿刺介入的方式進(jìn)行閉塞血管開通,其操作簡單,且可有效避免開放性手術(shù)中對機(jī)體造成的創(chuàng)傷[19],有利于減少對腹內(nèi)組織的干擾、損傷,進(jìn)而降低上述并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),為患者術(shù)后恢復(fù)提供更良好的條件。而本研究中,傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組1、2、3年累積通暢率、保肢率基本相近,表明PTA聯(lián)合溶栓治療ASOD也具有良好的遠(yuǎn)期療效;這可能是由于研究中通過球囊擴(kuò)張動(dòng)脈血管,可為導(dǎo)致開通閉塞血管段創(chuàng)造更充足的手術(shù)操作空間,使導(dǎo)絲可充分、有效地開通血管內(nèi)血栓,且支架置入后血栓被擠壓至血管壁而不易脫落,再通過留置豬尾巴導(dǎo)管輸注尿激酶,可使藥物直達(dá)血管血栓部位,對被固定的殘留血栓進(jìn)行溶解[20],不僅可有效清除介入術(shù)后殘留的血栓,有利于避免術(shù)后血栓的再次形成而減少血管再狹窄或閉塞以確保血管的通暢率,且血栓被固定后再進(jìn)行溶栓,不會(huì)使血栓不穩(wěn)而易發(fā)生脫落,具有良好的安全性,因此,有利于維持下肢良好的血供及避免脫落血栓栓塞下肢血管,從而可有效確?;颊叩倪h(yuǎn)期療效。
綜上所述,與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較,PTA聯(lián)合溶栓治療ASOD也具有良好的遠(yuǎn)期療效,且可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥,有利于患者身體恢復(fù)及提高近期療效,值得臨床作進(jìn)一步推廣。
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