牛國浩, 錢俊甫, 李書旺

主髂動(dòng)脈狹窄或閉塞（ASOD）是臨床上常見的血管退行性病變之一，好發(fā)于中老年人群，可引起下肢缺血，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致下肢缺血壞死，甚至危及患者生命，嚴(yán)重影響患者的身體健康。目前，外科手術(shù)是治療ASOD主要的方法，傳統(tǒng)開放性術(shù)式雖可有效開通閉塞血管段，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢[1]。而近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)（PTA）具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐漸被應(yīng)用于ASOD中，但其臨床療效仍存在較大的爭議[2]。同時(shí)，溶栓治療是治療血管動(dòng)脈硬化疾病常用的方法之一，有利于溶解閉塞血管中存在的血栓[3]。對此，本研究通過給予患者PTA聯(lián)合溶栓治療，探討其對ASOD患者療效及踝肱指數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

一般資料：前瞻性選取2012-06至2015-06期間我院確診治療的ASOD患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)與介入治療指南》中的ASOD診斷標(biāo)準(zhǔn)且外周動(dòng)脈疾病處理的泛大西洋協(xié)作組織（TASC）Ⅱ分型為B、C、D型[4]；（2）患者簽署知情同意書；（3）無精神病病史、年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤者；（2）拒絕或中途退出本次研究者；（3）就診前1個(gè)月有抗凝、免疫、抗感染等治療史；（4）有肺、肝、腦等嚴(yán)重性疾病。依據(jù)治療方法按入院順序在遵從1:1比例下分為傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組，每組50例，本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過，所有患者資料均收集完整。

方法：傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組患者給予傳統(tǒng)外科手術(shù)治療[5]，近遠(yuǎn)端阻斷腹主動(dòng)脈并切開取栓，對于近腎動(dòng)脈水平閉塞者，近端切斷左腎靜脈以充分顯露腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈后取栓，腹主動(dòng)脈—雙髂動(dòng)脈重建人工血管，近端采用與患肢腘動(dòng)脈行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端采取人工血管與健側(cè)髂外動(dòng)脈端—側(cè)吻合。PTA聯(lián)合溶栓治療組患者先給予PTA治療[6]，經(jīng) 直徑0.089 cm、長150 cm的超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將4F單彎導(dǎo)管送至閉塞段血管近側(cè)，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管的配合下逐漸開通閉塞段至導(dǎo)管達(dá)至閉塞遠(yuǎn)端血管部位，換置入超硬導(dǎo)絲（260 mm），以直徑 4～6 mm 球囊導(dǎo)管行預(yù)擴(kuò)張、置入適宜尺寸的血管支架（6～8 mm），支架需兩端＞閉塞血管約10 mm，對狹窄程度＞30%者，再行球囊擴(kuò)張后支架擴(kuò)張，若患者出現(xiàn)明顯疼痛，需馬上降低壓力泵的壓力 值，以免出現(xiàn)血管爆裂，完畢后給予溶栓治療，即于支架近心端留置豬尾巴導(dǎo)管48 h后，經(jīng)靜脈泵通過豬尾巴導(dǎo)管輸注尿激酶注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020491，25萬U）50～100萬U/d溶栓，本組平均用量（76.34±10.23）U/d，豬尾巴導(dǎo)管留置5～8 d，本組平均留置（6.42±0.63）d，術(shù)后每8 h監(jiān)測凝血指標(biāo)并維持凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ）＜2.0，術(shù)畢術(shù)后處理同傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：TASC：泛大西洋協(xié)作組織；PTA：經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)

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指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)：所有患者于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)門診隨訪，行動(dòng)脈超聲、節(jié)段性測壓、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA） 等檢查踝肱指數(shù)、髂動(dòng)脈通暢等情況，然后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)3年，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和1、2、3年髂動(dòng)脈通暢、保肢情況 及術(shù)前術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離等情況；其中髂動(dòng)脈通暢[7]需結(jié)合患者自身感受、體格檢查及癥狀是否復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有無消失、超聲檢查、踝肱指數(shù)等進(jìn)行綜合評價(jià)，并發(fā)癥包括腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對等級(jí)資料比較采用秩和Z檢驗(yàn)，對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般資料比較（表1）：傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組：男27例、女23例，年齡46～75歲，病變段長度1～14 cm，狹窄程度70%～100%，PTA聯(lián)合溶栓治療組：男29例、女21例，年齡45～74歲，病變段長度1～14 cm，狹窄程度70%～100%，兩組在性別、年齡、合并癥、病變段長度、狹窄程度、TASC Ⅱ分型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（表2）:PTA聯(lián)合溶栓治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

注：PTA：經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)

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兩組并發(fā)癥比較 :在腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況方面，PTA聯(lián)合溶栓治療組分別為0例、1例、1例、0例，發(fā)生率為4.00%（2/50），傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組分別為2例、2例、4例、2例，發(fā)生率為20.00%（10/50），PTA聯(lián)合溶栓治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.019）。

兩組踝肱指數(shù)、步行距離比較（表3）:傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)前踝肱指數(shù)、步行距離基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于術(shù)前（P＜0.001）；PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 兩組患者踝肱指數(shù)、步行距離比較（±s）

表3 兩組患者踝肱指數(shù)、步行距離比較（±s）

注：PTA：經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)

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兩組通暢、保肢情況比較:在1、2、3年累積通暢率、保肢率方面，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組1、2、3年通暢率分別為 96.00%（48/50）、90.00%（45/50）、86.00%（43/50），保肢率分別為100.00%（50/50），96.00%（48/50）、92.00%（46/50）。PTA聯(lián)合溶栓治療組1、2、3年通暢率分別為92.00%（46/50）、86.00%（43/50）、 80.00%（40/50），保肢率分別為98.00%（49/50）、94.00%（47/50）、88.00%（44/50），兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

ASOD是一種常見的血管動(dòng)脈硬化疾病，可導(dǎo)致患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀，其中傳統(tǒng)外科手術(shù)是其常用的治療方法，動(dòng)脈旁路移植術(shù)則是ASOD的首選傳統(tǒng)外科術(shù)式，通過借助人造血管轉(zhuǎn)流病變血管血流，還可有緩解患者的臨床癥狀，且其近遠(yuǎn)期血管通暢率高[8，9]。但有研究顯示，傳統(tǒng)外科手術(shù)為開放性手術(shù)，其術(shù)中造成的切口大、游離腹內(nèi)組織多、范圍大等特點(diǎn)，會(huì)對患者造成較大的損傷，尤其是對年齡大、合并基礎(chǔ)病的患者，常易引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[10，11]。

有研究表明，PTA是近年來新型的介入術(shù)式之一，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)已逐漸被臨床所接受，且隨著介入技術(shù)和器材的不斷進(jìn)步，其即時(shí)療效顯著，可有效開通患者的閉塞血管[12，13]。但有研究顯示，在介入治療血管動(dòng)脈硬化疾病中，其雖可有效開通閉塞血管，但術(shù)后通過抗凝、抗血小板等治療后，仍有部分患者未能完全、有效地清除血管中的血栓，易導(dǎo)致再狹窄、閉塞的發(fā)生，導(dǎo)致遠(yuǎn)期開通效果欠佳[14]。也有研究表明，PTA治療ASOD的遠(yuǎn)期通暢率較低，其3年通暢率約為60%～75%，提示其在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性和爭議[15]。而溶栓治療是治療血管閉塞疾病常用的一種方法，通過溶栓藥物可有效溶解血管中的血栓，如尿激酶，通過直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可催化裂解纖溶酶原成纖溶酶而溶解閉塞血管中的血栓，且具有良好的臨床療效[16]。

對此，本研究通過分別給予患者傳統(tǒng)外科手術(shù)和PTA聯(lián)合溶栓治療，發(fā)現(xiàn)PTA聯(lián)合溶栓治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于術(shù)前，PTA聯(lián)合溶栓治療組術(shù)后踝肱指數(shù)、步行距離明顯高于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組，表明PTA聯(lián)合溶栓治療可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，有利于患者身體恢復(fù)及提高近期療效。這可能是由于傳統(tǒng)外科手術(shù)中，雖可有效開通閉塞血管，但ASOD為全身性病變，且患者年齡偏大、多常合并糖尿病、高血壓等疾病，開放性手術(shù)大范圍、深度游離腹內(nèi)組織，不僅手術(shù)時(shí)間長，還會(huì)對患者機(jī)體造成的嚴(yán)重的創(chuàng)傷[17，18]，導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重出血，甚至引起腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的血管彈性恢復(fù)和身體恢復(fù)，表現(xiàn)為術(shù)后踝肱指數(shù)較低，步行距離、下床時(shí)間、住院時(shí)間較短，從而影響患者的近期療效。而在PTA聯(lián)合溶栓治療中，通過穿刺介入的方式進(jìn)行閉塞血管開通，其操作簡單，且可有效避免開放性手術(shù)中對機(jī)體造成的創(chuàng)傷[19]，有利于減少對腹內(nèi)組織的干擾、損傷，進(jìn)而降低上述并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為患者術(shù)后恢復(fù)提供更良好的條件。而本研究中，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療組和PTA聯(lián)合溶栓治療組1、2、3年累積通暢率、保肢率基本相近，表明PTA聯(lián)合溶栓治療ASOD也具有良好的遠(yuǎn)期療效；這可能是由于研究中通過球囊擴(kuò)張動(dòng)脈血管，可為導(dǎo)致開通閉塞血管段創(chuàng)造更充足的手術(shù)操作空間，使導(dǎo)絲可充分、有效地開通血管內(nèi)血栓，且支架置入后血栓被擠壓至血管壁而不易脫落，再通過留置豬尾巴導(dǎo)管輸注尿激酶，可使藥物直達(dá)血管血栓部位，對被固定的殘留血栓進(jìn)行溶解[20]，不僅可有效清除介入術(shù)后殘留的血栓，有利于避免術(shù)后血栓的再次形成而減少血管再狹窄或閉塞以確保血管的通暢率，且血栓被固定后再進(jìn)行溶栓，不會(huì)使血栓不穩(wěn)而易發(fā)生脫落，具有良好的安全性，因此，有利于維持下肢良好的血供及避免脫落血栓栓塞下肢血管，從而可有效確?；颊叩倪h(yuǎn)期療效。

綜上所述，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，PTA聯(lián)合溶栓治療ASOD也具有良好的遠(yuǎn)期療效，且可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，有利于患者身體恢復(fù)及提高近期療效，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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