李兆東

【中圖分類號】R683.42 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02-0-01

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折是臨床上較少見的兩種損傷。對其移位的不穩(wěn)定型損傷的治療較為棘手。2015年2月-2017年7月，我們采用特殊體位下閉合復(fù)位經(jīng)皮順行穿針內(nèi)固定技術(shù)，治療了21例Ⅱb型肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位患者，取得了滿意療效。

1 臨床資料

本組21例，男15例，女6例。年齡21～62歲，平均36歲。單側(cè)受傷，左右無差別，均為局部直接暴力撞擊所致。傷肩皮膚無破潰，無其它組織器官合并傷。體檢：患側(cè)肩寬（胸骨中線至肩峰最外端的距離）較對側(cè)短縮，肩鎖關(guān)節(jié)或肩峰的內(nèi)后上方局限性隆起，壓痛，彈性固定，肩部拒動。常規(guī)前后位X線攝片檢查，18例有典型的額狀面水平方向的重疊短縮移位和垂直方向的分離移位。余3例X線片未見明顯移位，但CT檢查證實有移位。損傷情況：按肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Rockwood分類，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級3例；Neer分類Ⅱ型鎖骨遠端骨折9例。除1例傷后32天轉(zhuǎn)診我院外，所有病例均在傷后5天內(nèi)得到治療。

2 方法

2.1 體位 借助C形臂X線影像增強系統(tǒng)，將傷肩置于水平投照的X線中心部位?；颊咦唬瑐?0°，前臂水平依托在身體側(cè)前方的支撐臺上，上臂懸垂并輕度外旋。常規(guī)消毒鋪單，肩峰外側(cè)端稍后方和骨折脫位處局麻。

2.2 閉合復(fù)位 一助手固定軀干，另一助手雙手握持患者上臂，將其連同肩胛骨沿水平方向向身體側(cè)方極度牽引，增加傷肩寬度。然后，與常規(guī)的遠端向近端的復(fù)位方法相反，將移位的近心端向前推擠，矯正鎖骨橫截面上的前后移位。在此基礎(chǔ)上，再將移位的近心端垂直向下按壓，借助支撐臺對上臂的反作用力，順勢使移位的遠心端向近心端靠攏，完成骨折脫位移位的復(fù)位。撤去水平方向牽引力，使骨折脫位端相互靠攏，并根據(jù)肩寬判斷復(fù)位情況。X線透視證實復(fù)位滿意后助手維持復(fù)位。

2.3 經(jīng)皮順行穿針內(nèi)固定和術(shù)后處理 取2枚直徑1.5mm或2.0mm克氏針，在X線透視下，經(jīng)皮自肩峰外側(cè)端稍后方進針，針尖略微指向損傷近心端鎖骨外側(cè)的前上方，克氏針平行鉆穿肩峰，鉆入近心端鎖骨內(nèi)2～3cm。針尾彎曲剪斷埋于皮下。傷肢三角巾懸吊制動6周。6周后局麻下拔除克氏針，逐步增加肩部活動。治療后當(dāng)天，第1、3、6周和3個月分別復(fù)診并攝片，隨訪半年。

3 結(jié)果

本組術(shù)后未發(fā)生鎖骨下血管神經(jīng)損傷和血氣胸等并發(fā)癥。治療后當(dāng)天X線攝片檢查，骨折脫位復(fù)位和固定滿意。術(shù)后1、3周復(fù)診，穿針部位無感染，克氏針無斷裂、松動和移位。術(shù)后6周隨診，患側(cè)肩部肌肉明顯萎縮，克氏針尾略突于皮下。3例早期治療的患者，因術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)即做較大范圍的活動，X線片顯示克氏針有輕微的外移但復(fù)位情況無變化，損傷部位無反常活動；另18例X線片示克氏針無松動和移位。9例NeerⅡ型骨折的X線片顯示骨折線模糊。術(shù)后6周拔針。除1例陳舊性損傷外，20例新鮮損傷拔針后均無再移位發(fā)生。隨訪半年，患肩肌肉的外形和肌力均恢復(fù)正常，肩部功能采用Imatani系統(tǒng)〔2〕進行評估，20例優(yōu)良，1例差（為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位）。

4 討論

4.1 定義問題 肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折，其損傷的組織雖然不同，但損傷機制和臨床表現(xiàn)相同，移位型損傷的局部生物力學(xué)不平衡改變完全一樣，因此我們建議將它們統(tǒng)稱為肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位。根據(jù)損傷后局部骨結(jié)構(gòu)是否移位，肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位可分為兩型：Ⅰ型無移位為穩(wěn)定型，Ⅱ型有移位稱不穩(wěn)定型。不穩(wěn)定型損傷根據(jù)移位程度可分兩個亞型：Ⅱa型損傷的鎖骨近心端與喙鎖韌帶的連接良好，局部輕度移位，如肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。Ⅱb型損傷的近心端失去了喙鎖韌帶約束，局部顯著移位。Ⅱb型損傷局部生物力學(xué)不平衡產(chǎn)生的創(chuàng)傷解剖變化包括：（1）鎖骨近心端在斜方肌作用下向上后移位。（2）遠端的肩胛骨或肩胛骨鎖骨遠折端復(fù)合體，在上肢自身重量和肩胛肌肉作用下向下移位。（3）損傷遠端結(jié)構(gòu)在胸大、小肌和背闊肌等作用下向身體中軸移位。（4）損傷遠端結(jié)構(gòu)在肩臂部肌肉作用下產(chǎn)生額狀面的外旋移位。

4.2 治療問題 由于肩鎖關(guān)節(jié)及周圍解剖的特殊性和創(chuàng)傷解剖變化的復(fù)雜性，有關(guān)不穩(wěn)定型損傷的治療方法雖有百余種，但效果都不十分理想?；诖罅坎±L期隨訪研究認為，該損傷保守治療失敗后鎖骨遠端切除的效果并非過去估計的那樣好。因此我們建議，對不穩(wěn)定型損傷應(yīng)積極采用有效方法恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)及周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。

不穩(wěn)定型損傷治療的關(guān)鍵是復(fù)位和固定。但實際復(fù)位操作并不容易，甚至切開復(fù)位也不例外〔2〕。針對臥位時復(fù)位不利于矯正多方向移位的缺點，我們提出并完善了利用身體側(cè)前方支撐臺的坐位下復(fù)位方法。該方法有以下優(yōu)點：（1）坐位下復(fù)位便于矯正多平面上的移位。（2）利用支撐臺的作用，巧妙運用作用力與反作用力原理，避免了臥位時既要將移位的近端向遠端加壓，又要將遠端向近端靠攏的復(fù)雜操作。（3）可優(yōu)先矯正額狀面水平方向的移位，克服了單純喙鎖間加壓復(fù)位的不合理性?？耸厢槂?nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折脫位是一項久遠且至今仍在使用的方法。鎖骨斷面的解剖研究很早就證明，鎖骨的松質(zhì)骨借圓錐狀結(jié)節(jié)與皮質(zhì)骨相連的特殊結(jié)構(gòu)，使得任何銳利的鋼針進入鎖骨后都能獲得相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定而不至于退出。研究證明，1枚2 mm克氏針能滿足鎖骨骨折固定的生物力學(xué)要求。本組病例治療結(jié)果表明，只要內(nèi)固定時間恰當(dāng)（6周）并限制肩部較大范圍的活動，克氏針固定不失為一種簡單有效的好方法。

借助X線透視的經(jīng)皮順行閉合穿針技術(shù)，可減少切開復(fù)位固定造成的組織破壞，增加克氏針固定的穩(wěn)定性。為避免使用不當(dāng)引起血管神經(jīng)等損傷，應(yīng)由肩峰外側(cè)稍后方進針，并控制好穿針方向和穿入近折端鎖骨的長度。關(guān)于喙鎖韌帶損傷后的修復(fù)問題，我們贊同急性斷裂不需手術(shù)修補而陳舊性斷裂只有重建的觀點。

參考文獻：

郭世紱主編.臨床骨科解剖學(xué).第1版，天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988：361～362.