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        大鼠陳舊性心肌梗死中碎裂QRS波與心力衰竭的關(guān)系研究

        2018-04-24 03:49:44陶長艷張野馬蘭江昕陳久紅
        中國臨床保健雜志 2018年2期
        關(guān)鍵詞:陳舊性導(dǎo)聯(lián)冠脈

        陶長艷,張野,馬蘭,江昕,陳久紅

        (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,a 心內(nèi)科,b 麻醉科,合肥 230601)

        病理性Q波是目前對(duì)于陳舊性心肌梗死最為公認(rèn)的診斷標(biāo)志,但由于近年來冠脈血管重建和侵襲性管理技術(shù)的發(fā)展,病理性Q波的發(fā)生率大大降低[1]。碎裂QRS波(fQRS)是Das于2006年提出,被定義為十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上冠脈供血區(qū)相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的各種形態(tài)的RSR’波形,可表現(xiàn)為≥1個(gè)R’波或R波、S波存在切跡,除外束支阻滯的波形[2]。碎裂QRS波在指導(dǎo)陳舊性心肌梗死的診斷上由于較病理性Q波具有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值而逐漸被重視[1-2]。研究表明,碎裂QRS波與心肌梗死后不良心血管事件有關(guān),其中包括有心源性猝死、惡性心律失常及心力衰竭[3]。本文旨在從動(dòng)物模型的水平上,研究陳舊性心肌梗死碎裂QRS波的發(fā)生情況及碎裂QRS與心力衰竭的關(guān)系。

        1 材料與方法

        1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備 選取60只健康雄性SD大鼠[(280±20)g],購自安徽醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物繁育中心(動(dòng)物編號(hào):3400020000075)。本實(shí)驗(yàn)在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,并按照3R原則給予實(shí)驗(yàn)動(dòng)物人道主義關(guān)懷。

        1.2 試劑與儀器的選擇 10%的水合氯醛、ALC-V9動(dòng)物呼吸機(jī)(上海奧爾科特公司)、彩色多普勒超聲儀(德國西門子公司)、心電圖儀 (上海光電公司),常用手術(shù)器械。

        1.3 實(shí)驗(yàn)方法

        1.3.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的分組 將60只SD大鼠隨機(jī)按照1至60編號(hào),編號(hào)為奇數(shù)的大鼠分入心肌梗死組,編號(hào)為偶數(shù)的大鼠分入假手術(shù)組,每組均為30只,心肌梗死組結(jié)扎前降支冠狀動(dòng)脈誘導(dǎo)出急性心肌梗死,假手術(shù)組僅施行假手術(shù),無冠脈結(jié)扎。4周后將心肌梗死組存活的大鼠按照心電圖有無碎裂QRS波分為兩組即有碎裂QRS組和無碎裂QRS組。

        1.3.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的建立 建模方法參照文獻(xiàn)[4]:手術(shù)施行前將所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉(腹膜內(nèi)注射10%水合氯醛3.0 mL/kg)。麻醉起效后將大鼠取仰臥位固定于手術(shù)臺(tái),四肢用膠布固定,門齒勾于夾子上,挑起舌根,在大鼠聲帶開啟的瞬間迅速插5F動(dòng)脈穿刺套管針,拔出針芯,連接小動(dòng)物呼吸機(jī),調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣與呼氣比為1∶1.2,潮氣量為30~35 mL/kg,通氣頻率70 次/分。左側(cè)胸部脫毛、消毒,在第三或第四肋間打開胸腔,鈍性分離皮下組織、肌肉,小心剪開心包,輕輕將心臟擠壓至切口邊緣,在左心耳尖端約2 mm水平處進(jìn)針,5-0手術(shù)縫線結(jié)扎前降支。由于大鼠心率較快,穿針時(shí)應(yīng)避免撕裂心肌,冠脈結(jié)扎完成后,擴(kuò)張肺部,關(guān)閉胸腔。術(shù)后注意保暖,單次給予注射長效青霉素。

        1.4 心臟電生理檢測(cè) 將大鼠麻醉后,將無菌針頭分別刺入大鼠四肢及左胸前皮下,連接心電圖儀鉗夾,導(dǎo)聯(lián)位置參照人類十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖,參數(shù)設(shè)置為:紙速50 mm/s,電壓10 mm/mV。采集每只大鼠術(shù)前、結(jié)扎后20 min、結(jié)扎后4周的心電圖。

        1.5 心功能檢測(cè) 術(shù)后4周大鼠給予七氟烷吸入麻醉,麻醉滿意后用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行心臟超聲檢查,分別測(cè)量每只大鼠的左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、射血分?jǐn)?shù)(EF)的值。每只大鼠測(cè)量數(shù)值取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

        1.6 病理學(xué)觀察 將術(shù)后4周大鼠統(tǒng)一處死后取出心臟,清洗干凈去除非心肌組織后放置于4%的多聚甲醛中固定,用石蠟包埋心肌組織后切片,切片的厚度為3~4 μm,分別行HE染色及Masson染色,制作病理切片后置于顯微鏡下觀察。

        2 結(jié)果

        2.1 大鼠存活情況 由于前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的反復(fù)練習(xí),正式實(shí)驗(yàn)后,心肌梗死組30只大鼠有24只存活至實(shí)驗(yàn)終點(diǎn),其中術(shù)中因室顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯死亡2只,失血過多死亡1只,術(shù)中痰液堵塞氣道死亡1只,術(shù)后24 h因手術(shù)創(chuàng)傷及心力衰竭死亡2 只。假手術(shù)組30只大鼠,共有29只存活至實(shí)驗(yàn)終點(diǎn),其中1只大鼠死亡原因系麻醉藥物使用過量。

        2.2 心電圖改變 與術(shù)前相比,心肌梗死組術(shù)后20 min心電圖可見多導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低,J點(diǎn)上抬,T波高聳。4周后,心肌梗死組偏移的J點(diǎn)基本回落,多導(dǎo)聯(lián)T波低平,部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。假手術(shù)組大鼠術(shù)前、術(shù)后20 min、術(shù)后4周心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)變化。此時(shí)心肌梗死組及假手術(shù)組均可見碎裂QRS波的出現(xiàn),其中假手術(shù)組只有1只大鼠檢測(cè)到碎裂QRS波(1/29),心肌梗死組有19只大鼠檢測(cè)到碎裂QRS波(19/24),通過對(duì)兩組大鼠碎裂QRS發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.044,P<0.001 )。見表1。

        表1 假手術(shù)組和心肌梗死組 fQRS波發(fā)生率比較[只(%)]

        2.3 心臟超聲的結(jié)果 術(shù)后4周,可以觀察到心肌梗死組大鼠與假手術(shù)組大鼠相比,室壁變薄,室腔變大,運(yùn)動(dòng)幅度減低。如表2所示:與假手術(shù)組相比,心肌梗死組大鼠的LVEDd、LVESd增大(P<0.01),EF值減小(P<0.01)。而對(duì)于心肌梗死組的大鼠有碎裂QRS波大鼠較無碎裂QRS波大鼠LVEDd增大(P<0.05)、LVESd增大(P<0.01),EF值減小(P<0.01),見表3。

        表2 術(shù)后4周心肌梗死組和假手術(shù)組心功能的比較

        表3 術(shù)后4周心肌梗死組有碎裂QRS波組與無碎裂QRS波組心功能的比較

        2.4 組織病理學(xué)改變 4周后大鼠統(tǒng)一處死,開胸,心肌梗死組大鼠心臟病理切片可見前壁梗死區(qū)與正常心肌存在分界,梗死區(qū)顏色發(fā)白,室壁變薄。假手術(shù)組HE染色未見梗死區(qū),心肌細(xì)胞排列規(guī)整;心肌梗死組可見心肌細(xì)胞數(shù)目減少,大量纖維組織增生,肌纖維排列紊亂,見圖1;假手術(shù)組Masson染色示胞漿著色均勻,呈紅色,未見明顯纖維增生。心肌梗死組心肌細(xì)胞胞漿著色為紅色,顏色稍淺,增生的膠原纖維著色為藍(lán)色,縱橫交錯(cuò)穿插在殘余的心肌細(xì)胞周圍,見圖2。

        A:假手術(shù)組 B:心肌梗死組

        圖1兩組大鼠心肌病理切片HE染色的比較(20×)

        A:假手術(shù)組 B:心肌梗死組

        圖2兩組大鼠心肌病理切片Masson染色的比較(20×)

        3 討論

        目前,對(duì)于碎裂QRS的發(fā)生機(jī)制較為公認(rèn)的說法是局限性心肌纖維化和瘢痕的形成導(dǎo)致沖動(dòng)傳導(dǎo)異常引起心室的非同步化運(yùn)動(dòng)[1,5-6]。冠狀動(dòng)脈的閉塞和心肌微循環(huán)灌注的異常誘發(fā)了心肌缺血,缺血的心肌表現(xiàn)出異常的松弛和僵硬,這是早期舒張性心功能不全的發(fā)病基礎(chǔ),而持續(xù)的心肌缺血和瘢痕的形成可引起收縮功能障礙,最終導(dǎo)致心力衰竭[7]。Flowers等[8]通過對(duì)128名患者的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波的形成可能與心室的體積擴(kuò)大有關(guān)。Korhonen等[9]的觀點(diǎn)也認(rèn)為逐漸增加的碎裂QRS波提示著心室激動(dòng)的異常擴(kuò)散,致心臟收縮的不同步,最終表現(xiàn)為心力衰竭。

        根據(jù)Das等[2]的研究,碎裂QRS在陳舊性心肌梗死患者中具有較高的發(fā)生率(34.9%)。前期實(shí)驗(yàn)中,本研究通過結(jié)扎大鼠冠脈前降支建立大鼠急性心肌梗死模型,結(jié)果顯示心肌梗死組的大鼠碎裂QRS波的發(fā)生率明顯高于假手術(shù)組大鼠,且與心肌梗死的時(shí)間呈正相關(guān),結(jié)扎引起的心肌缺血時(shí)間越長,碎裂QRS波出現(xiàn)率越高[10]。本實(shí)驗(yàn)中術(shù)后4周心肌梗死組碎裂QRS波的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于假手術(shù)組,與前期實(shí)驗(yàn)一致。病理可見心肌梗死組心肌細(xì)胞大量減少,被纖維膠原組織取代,心肌瘢痕形成,而假手術(shù)組無明顯的心肌纖維化及瘢痕形成,進(jìn)一步驗(yàn)證了碎裂QRS波的出現(xiàn)可能與冠脈前降支結(jié)扎后,心肌缺血壞死心肌瘢痕的形成有關(guān)。

        目前有較多的研究[11-15]認(rèn)為碎裂QRS波對(duì)心力衰竭有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)中,結(jié)扎大鼠左前降支主要造成前壁心肌梗死,而前壁心肌梗死最直接的并發(fā)癥是急慢性的左心功能不全,EF值減低,因此通過此方法評(píng)價(jià)碎裂QRS波與心功能的關(guān)系更具有針對(duì)性。結(jié)果顯示碎裂QRS波組與無碎裂QRS波組相比,LVEDd、LVESd增大(P<0.05),EF值降低(P<0.01),提示碎裂QRS波可能與前壁心肌梗死后心室擴(kuò)大及射血分?jǐn)?shù)減低成正相關(guān)。

        本實(shí)驗(yàn)也存在著一定的不足,由于大鼠心率較快,對(duì)碎裂QRS波的判讀困難,致使碎裂QRS波由不同人來統(tǒng)計(jì)時(shí)可能出現(xiàn)偏差。同時(shí)在觀察碎裂QRS波與心功能的關(guān)系中,由于無碎裂QRS波的大鼠較少,使得兩者心功能的分析上存在一定偶然因素。此外,本實(shí)驗(yàn)未進(jìn)一步對(duì)心肌梗死面積與心功能的關(guān)系做進(jìn)一步的定量分析,事實(shí)上梗死的面積的大小與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

        綜上所述,碎裂QRS波作為一種全新的無創(chuàng)電生理學(xué)指標(biāo),具有價(jià)格便宜、容易獲得的特點(diǎn),其檢出可以協(xié)助陳舊性心肌梗死的診斷。碎裂QRS波與心力衰竭是否一定存在關(guān)聯(lián),仍需要后期大量研究來進(jìn)一步論證。

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