杜俊，施開(kāi)德，安東，童朝剛，程敏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科，合肥 238000)

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石是臨床工作中困擾患者和醫(yī)生的頑疾。由于膽道解剖結(jié)構(gòu)變異及腹腔組織粘連的影響，二次膽道手術(shù)時(shí)術(shù)野的顯露極為困難，開(kāi)腹手術(shù)時(shí)意外的損傷也難以避免，目前開(kāi)腹二次膽道手術(shù)應(yīng)用較多[1-2]，腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展較少。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)可以取出術(shù)后殘留的少量膽總管結(jié)石，讓患者避免二次手術(shù)，但ERCP可導(dǎo)致出血、穿孔、膽道感染、急性胰腺炎等并發(fā)癥，EST破壞了Oddi括約肌的完整性，導(dǎo)致胃腸遠(yuǎn)期功能性失調(diào)，增加了患者的痛苦。對(duì)于ERCP失敗，多發(fā)性、較大的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石以及合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者仍需二次手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊切除和膽管結(jié)石(包括肝內(nèi)和肝外膽管)治療中已被證實(shí)有較好的安全性和有效性，目前為首次膽道手術(shù)的首選治療方法[3-4]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。腹腔鏡下膽總管取石術(shù)在二次膽道手術(shù)中仍有較好的安全性和有效性?，F(xiàn)對(duì)我院開(kāi)展的腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在二次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石中應(yīng)用的療效進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月至2017年5月在我院普外科住院有膽道手術(shù)史的60例膽總管結(jié)石患者。既往手術(shù)史包括開(kāi)腹膽囊切除8例，膽囊造瘺3例，腹腔鏡膽囊切除6例，腹腔鏡膽囊造瘺1例，開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石37例，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石4例，開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+肝左外葉切除1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有膽道手術(shù)史，經(jīng)腹部超聲、CT或MRI檢查證實(shí)膽總管結(jié)石，膽總管直徑≥10 mm；(2)無(wú)膽道狹窄或畸形；(3)臨床資料完善，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃腸道其他疾病，如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤等；(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙；(3)妊娠及哺乳期婦女。

根據(jù)治療方法不同分為腹腔鏡組30例和開(kāi)腹手術(shù)組30例。腹腔鏡組男11例，女19例，平均年齡(64.7±11.4)歲；開(kāi)腹手術(shù)組男5例，女25例，平均年齡(66.6±10.0)歲。兩組的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 開(kāi)腹組手術(shù)主要步驟為全身麻醉，選擇右肋緣下或旁正中切口入路，分離粘連組織，切開(kāi)膽總管常規(guī)探查，膽道鏡取石，T管引流。腹腔鏡組手術(shù)采用Stryker腹腔鏡手術(shù)配套設(shè)備，主要步驟為全身麻醉，仰臥位，頭高腳低，右側(cè)抬高 30°；四孔法建立氣腹，壓力為14 mm Hg，置入點(diǎn)分別位于臍孔下緣(A點(diǎn))、劍突下3 cm(B點(diǎn))、右鎖骨中線肋緣下三橫指(C點(diǎn))置入10 mm Trocar，右腋前線肋緣下兩橫指處置入5 mm Trocar(D點(diǎn))；采用電凝鉤或超聲刀分離腹腔粘連，完全暴露肝十二指腸韌帶，電凝切開(kāi)膽總管前壁，切口大小根據(jù)結(jié)石實(shí)際大小確定，在B點(diǎn)順利置入膽道鏡行網(wǎng)籃取石，結(jié)合乳膠導(dǎo)尿管經(jīng)B點(diǎn)插入膽總管水沖法取石，困難時(shí)可結(jié)合鈥激光碎石；以取石網(wǎng)籃順利通過(guò)十二指腸大乳頭以及乳頭正常蠕動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，判斷無(wú)膽管狹窄及Oddi 括約肌功能正常后，T管引流，Winslow 孔常規(guī)置管引流。

1.3 結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2周行T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，術(shù)后6周行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及術(shù)后6月內(nèi)行彩色多普勒超聲或MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石為結(jié)石殘留；術(shù)后超過(guò)6個(gè)月行彩色多普勒超聲或MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀測(cè)兩組的手術(shù)成功率，手術(shù)平均時(shí)間，術(shù)中出血量，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后鎮(zhèn)痛率、結(jié)石清除率，復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪5～24月，隨訪中位時(shí)間14.5個(gè)月。

2 結(jié)果

腹腔鏡組30例患者中28例順利完成腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)原因腹腔廣泛黏連難以分離。腹腔鏡組3例、開(kāi)腹組2例術(shù)后輕微膽瘺，充分引流，延長(zhǎng)拔管時(shí)間后痊愈。兩組各1例胃腸損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)，禁食時(shí)間延長(zhǎng)，引流及抗感染等治療痊愈。腹腔鏡組3例、開(kāi)腹組2例結(jié)石殘留，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)竇道膽道鏡取石成功。各1例結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石直徑5～7 mm,行ERCP+EST成功取出。

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的情況 兩組手術(shù)成功率和手術(shù)平均時(shí)間比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而腹腔鏡組的術(shù)中出血量較少、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的情況

2.2 圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的情況 腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率(包括切口和腹腔感染+胃腸損傷+膽漏+膽道狹窄)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥等相關(guān)情況的比較

2.3 結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率的比較 腹腔鏡組結(jié)石清除成功27例(90.0%)，開(kāi)腹手術(shù)組為28例(93.3%)，兩組清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。腹腔鏡組和開(kāi)腹手術(shù)組的結(jié)石復(fù)發(fā)均為1例(3.33%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

二次膽道手術(shù)由于腹腔存在粘連，解剖位置不清，手術(shù)難度較大。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石可作為二次膽道手術(shù)的方案。本研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量明顯減少，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短，術(shù)后的鎮(zhèn)痛率及切口感染率也明顯降低；而兩組的手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的總體發(fā)生率、術(shù)中結(jié)石的清除率及復(fù)發(fā)率則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡在二次膽道手術(shù)的患者中是安全可行的。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前全面評(píng)估結(jié)石位置及周?chē)M織的解剖關(guān)系，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥具有重要意義。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥以膽道狹窄和膽漏最多見(jiàn)，膽道狹窄與膽管組織過(guò)多縫合和瘢痕愈合過(guò)程有關(guān)[5]，膽漏與膽管壓力升高及縫合不嚴(yán)密有關(guān)[6]，對(duì)于引流膽汁樣液體(<50 mL/d)也成為亞臨床膽漏[7]，只要保持管道通暢，充分引流，不需手術(shù)就可治愈。手術(shù)中常見(jiàn)的解剖變異有肝臟膈面和腹壁間粘連，胃竇部和大網(wǎng)膜粘連于肝圓韌帶右側(cè)腹壁，十二指腸第一、二段上移覆蓋肝門(mén)部，結(jié)腸肝曲上移導(dǎo)致肝右下間隙消失等[8]，因此，在置入操作孔時(shí)可先從粘連較少的D點(diǎn)，采用超聲刀緊貼壁層腹膜將胃竇部和大網(wǎng)膜分離后再完成其余操作通道的建立。手術(shù)成功關(guān)鍵在于準(zhǔn)確尋找肝十二指腸韌帶[9]，操作通道建立后，沿肝臟臟面仔細(xì)分離，恢復(fù)胃幽門(mén)、十二指腸及肝十二指腸韌帶間正常解剖關(guān)系，上移粘連于肝門(mén)的十二指腸是顯露膽總管的重要解剖標(biāo)志。顯露困難時(shí)可從肝十二指腸韌帶右外側(cè)將上移的結(jié)腸肝曲分離并下移，暴露肝右下間隙直達(dá)小網(wǎng)膜孔，顯露膽總管的右側(cè)部。確認(rèn)困難時(shí)可降低氣腹壓力，配合一次性腰椎穿刺針經(jīng)皮穿刺抽吸膽汁進(jìn)行證實(shí)。在手術(shù)中存在廣泛粘連難以分離，特別是結(jié)腸與腹壁、肝臟緊密粘連應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，減少副損傷，避免術(shù)后腸瘺發(fā)生，并非腔鏡手術(shù)失敗。

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛發(fā)生率及并發(fā)癥的出現(xiàn)率有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 苗江雨,郭炳勛,張靜,等.腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效性及安全性分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2016,25(2):197-201.

[2] 肖昌武,邱容,李寧.腹腔鏡在二次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(11):1004-1006.

[3] 宋德靜，安東，施開(kāi)德，等.腹腔鏡同步和內(nèi)鏡-腹腔鏡序貫手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].中國(guó)臨床保健雜志，2017,20(4):385-388.

[4] 王先福，安東，王向陽(yáng).腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)臨床保健雜志，2017,20(3):277-279.

[5] 黃康澤,姚勇,全勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與開(kāi)腹手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012,16(6):421-424.

[6] 繆剛,李堯,陳劍,等.微切開(kāi)取石治療膽管結(jié)石的優(yōu)越性[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(9):668-670.

[7] LI LB,CAI XJ,MAN YP,et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy:experiences with 39 cases[J].World J Gastroenterol,2008,14(19):3081-3084.

[8] WU X,YANG Y,DONG P,et al.Primary closure venus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration：a meta analysis of randomized clinical trials[J].Langenbecks Arch Surg,2012,397(6):909-916.

[9] KHALED YS,MALDE DJ,DE SOUZA C,et al.Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2013,27(11):4164-4170.