王書，張穎，張杰，蘇增峰 ,嚴(yán)光

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市濱湖醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,合肥 230061；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)]

人口老齡化的快速增長帶來動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率逐年增高，包括冠心病、缺血性卒中、下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化等多種血管性疾病，致死、致殘率高，且遠(yuǎn)期預(yù)后差。積極的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療是處理這一類疾病的關(guān)鍵，正確的治療可以改善預(yù)后，延長生存期[1]。然而，既往評(píng)價(jià)抗動(dòng)脈粥樣硬化治療效果的傳統(tǒng)方法有局限性，血管造影帶來有創(chuàng)性損傷，且少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，超聲檢查動(dòng)脈中膜厚度、斑塊大小受操作人員主觀性比較大。踝肱指數(shù)(ABI)是計(jì)算踝部收縮壓和肱動(dòng)脈收縮壓的比值，在一定程度上反應(yīng)外周血管的僵硬度，從而可以反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的血管病變程度。本文選取了45例動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者，比較治療前后的ABI以及血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平，探討ABI在評(píng)價(jià)抗動(dòng)脈粥樣硬化治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院患者70例，其中男45例，女25例，既往均明確診斷動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，含冠心病、缺血性卒中、下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化。疾病的診斷均既往或此次住院經(jīng)冠脈造影、顱腦CT或MRI、下肢血管彩色多普勒超聲等證實(shí)，符合最新指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心、肝、腎障礙等原因引起心腦血管疾病、惡性腫瘤、癲癇、動(dòng)脈瘤以及不能配合測量ABI的患者。所有患者對(duì)本次研究知情、同意且簽署相關(guān)知情同意文件，因部分患者失聯(lián)或不配合檢查排除出研究對(duì)象，最終入選45例，其中男37例，女8例。

1.2 研究方法 由本課題組成員對(duì)所有選擇的入選對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)采集病史，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒吸煙史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、缺血性卒中、下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化等)。

1.2.1 生化檢查 清晨空腹(夜間8點(diǎn)后禁食)肘靜脈采全血，送至本院檢驗(yàn)科。生化監(jiān)測儀為全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞 BS-180)，分別化驗(yàn)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白水平(HDL-C)的濃度，化驗(yàn)在治療前后分兩次進(jìn)行并記錄結(jié)果。

1.2.2 ABI測量 使用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測儀(北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司，型號(hào)：VS21000型)。測量方法：測量前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其半小時(shí)內(nèi)禁食咖啡、茶葉等刺激性食品，臥床休息10 min，保持室內(nèi)溫度適宜，平臥于軟墊床，安裝袖帶，膝部脈搏傳感器的膝帽置于受檢者的膝關(guān)節(jié)上，氣囊位于準(zhǔn)月國窩部的中央位置。選測量雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，取平均值，若差值大于10 mm Hg，則取高值；再測同側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈收縮壓，取高值作為踝部收縮壓。ABI的計(jì)算方法為踝部收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓，雙側(cè)的ABI均需測量，若兩側(cè)肱動(dòng)脈的血壓差值大于10 mm Hg，則記錄高值，在治療前后分別測量。

1.2.3 治療方法 所有患者均給予抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，具體包括抗血小板聚集：阿司匹林(100 mg，1天1次)或者硫酸氫氯吡格雷片(50 mg，1天1次)；調(diào)脂治療：阿托伐他汀(20 mg，1天1次)或者瑞舒伐他汀鈣(10 mg，1天1次)。治療時(shí)間120～180 d。

2 結(jié)果

45例患者的體質(zhì)量指數(shù)(21.82±2.40)為kg/m2,SBP為(136±6) mm Hg,DBP為(85±5) mm Hg,FBG為(6.82±2.0) mmol/L，18例有吸煙史，10例有飲酒史。45例患者治療前后的踝肱指數(shù)及血脂水平見表1。

表1 45例患者治療前后的踝肱指數(shù)及血脂水平

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦梗死、外周血管病等血管性疾病的主要病因，病變的基礎(chǔ)為脂質(zhì)代謝障礙，病變的血管一般由內(nèi)膜開始，隨著脂質(zhì)的沉積、復(fù)合糖類積聚、血栓形成等，纖維組織進(jìn)一步增生，病變逐漸累積中膜，從而引起動(dòng)脈血管僵硬度增加、斑塊形成、血管腔變窄，從而該動(dòng)脈供應(yīng)的組織器官出現(xiàn)缺血、壞死，故脂質(zhì)代謝參與整個(gè)血管性疾病的進(jìn)程。動(dòng)脈硬化性疾病根據(jù)累積血管部位的不同，其癥狀、預(yù)后、疾病不盡相同，對(duì)人們身心健康威脅極大，故通過早期對(duì)動(dòng)脈硬化性疾病的篩查，達(dá)到早期干預(yù)的目的。

TC是血液中各種脂蛋白的所含的膽固醇之和，LDL-C可基本反映血液LDL的總量，具有致動(dòng)脈硬化(AS)作用，HDL-C具有抗AS作用，是一種保護(hù)性脂蛋白。他汀類藥物是臨床一線調(diào)節(jié)血脂代謝的藥物，藥理學(xué)機(jī)制主要是 膽固醇合成限速酶的抑制劑，通過抑制膽固醇合成限速酶，從而抑制膽固醇的合成，提高膽固醇清除效果，并通過抗氧化、抗炎性反應(yīng)等方面保護(hù)血管內(nèi)皮功能[2-4]。本次研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C在治療前后有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

ABI是一種無創(chuàng)傷性的探測血管硬化程度的指標(biāo)，由于外周血管狹窄，遠(yuǎn)端灌注壓下降的程度和血管狹窄程度有關(guān)，故ABI一定程度上可以反應(yīng)血管的僵硬度以及狹窄程度，計(jì)算方法為足踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓，正常1.0～1.5[5-6]。最早用于下肢外周性動(dòng)脈疾病的篩查，可有效監(jiān)測下肢血管缺血以及重建后的血流情況[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ABI小于0.9，其致命性或非致命性急性心肌缺血事件危險(xiǎn)性增強(qiáng)[8],Doobay等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ABI可一定程度上預(yù)測冠心病，特異性高達(dá)92.7。在有動(dòng)脈硬化的高危人群中，ABI與三支病變或左主干冠脈狹窄的程度有相關(guān)性[10]；有Meta分析提示ABI與腦卒中呈正相關(guān)性[11]，諸多循證醫(yī)學(xué)研究指出ABI可用于顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化狹窄程度的評(píng)估，可以作為缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[12-14]。ABI不僅可生的預(yù)測指標(biāo)，也可反映顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度[15-16]，同時(shí)也是缺血性卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)[17-18]，國內(nèi)也有報(bào)道[19]，ABI和下肢血管病變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，ABI在治療前與治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示其可以作為抗動(dòng)脈粥樣硬化治療效果評(píng)估的指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床工作中應(yīng)用，因其操作檢查且無創(chuàng)性，可在臨床廣泛開展，這與國內(nèi)一些臨床研究[20-21]相一致。但其也有一定的局限性，受年齡、性別、糖尿病、高血壓等多種因素的影響。當(dāng)動(dòng)脈硬化鈣化嚴(yán)重或鈣化面積比較大，ABI可能出現(xiàn)假陽性；另一方面，ABI降低只能提示踝部以上血管出現(xiàn)僵硬或者狹窄，不能進(jìn)行準(zhǔn)確定位，聯(lián)合血管彩色多普勒超聲檢查可以提示診斷以及評(píng)價(jià)抗動(dòng)脈粥樣硬化的治療效果。

綜上所述，ABI是一項(xiàng)無創(chuàng)、簡單的檢測技術(shù)，在臨床工作中有一定的應(yīng)用價(jià)值。在一定程度上可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度，可監(jiān)測動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)測疾病的復(fù)發(fā)等，對(duì)早期篩查、評(píng)估、預(yù)測動(dòng)脈硬化性疾病有重要作用，同時(shí)，可作為評(píng)價(jià)抗動(dòng)脈硬化治療的預(yù)測指標(biāo)。

[1] 張夢(mèng)云,嚴(yán)光.普羅布考抗動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制的研究[J].中國臨床保健雜志,2015,18(6):669-672.

[2] 李蕊,席建軍.不同劑量瑞舒伐他汀鈣治療冠心病合并高脂血癥老年患者療效比較[J/CD].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:電子版,2015，17(83):74-75.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.25.83.052.

[3] 李鵬.不同劑量瑞舒伐他汀鈣對(duì)老年冠心病合并高脂血癥的療效及安全性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2016,6(10):32-34.

[4] 路勝昔.不同劑量瑞舒伐他汀鈣治療冠心病合并高脂血癥老年患者的臨床觀察[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2013,25(6):676-678.

[5] 劉玲,戴武,劉克梅，等.踝肱指數(shù)對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變的診斷意義及其相關(guān)因素分析[J].中國臨床保健雜志,2010,13(3):296-298.

[6] 于冬妮,谷愛民,孫明曉，等.踝肱指數(shù)和彩色多普勒超聲檢查在2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中的價(jià)值[J].中國臨床保健雜志,2017,20(5):494-497.

[7] VLACHOPOULOS C,AZNAOURIDIS K,STEFANADIS C.Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics:a systematic review and meta-analysis[J].EHJ,2010,31(15):1865-1871.

[8] HOOI JD,KESTER A,STOFFERS H,et al.A symptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7 year follow up stud[J].J Clin Epidemiol,2004,57(3):294-300.

[9] DOOBAY AV，ANAND SS.Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to predict future cardiovascular outcomes a systematic review[J] Arterioscl Throm Vas,2005,25(7):1463.

[10] 劉歡,王宏宇.應(yīng)用踝肱指數(shù)檢測四肢動(dòng)脈疾病療效[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2015，36(5):563-566.

[11] HONG JB,LEONARDS CO,ENDRES M,et al.Ankle-brachial index and recurrent stroke risk:meta-analysis[J].Stroke,2016,47(2):317-322.

[12] MATSUSHIMA Y,KAWANO H,KOIDE Y,et al.Relationship of carotid intima -media thickness pulse wave velocity and ankle brachial index to the severity of coronary artery atheroscle-rosis [J].Clin Card,2004,27(11):629-634.

[13] PEARSON TA.New tools for coronary risk assessment What are their advantages and limitations?[J].Circulation,2002,105(7):886-892.

[14] HAO Z,YANG C,TAO W,et al.Prognostic implications of the ankle brachial index in patients with acute ischemic stroke A meta-analysis[J]. Expert Rev Neurother,2016,16(3):351-358.

[15] 李瑤宣,鐘維章,陳友華，等.踝肱指數(shù)對(duì)顱內(nèi)作為缺血性卒中發(fā)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病,2010,27(1):38-41.

[16] LI Z ,LIU J.Coexistence of low ankle-brachial index and intra-cranial atherosclerosis?[J].Int Angiol，2014,33(5):461-465.

[17] CUI R，YAMAGISHI K，IMANO H，et al.Relationship between the ankle-brachial index and the risk of coronary heart disease and stroke The circulatory risk in communities study[J].J Atheroscler Thromb,2014,21(12):1283-1289.

[18] TSIVGOULIS G,BOGIATZI C,HELIOPOULOS I,et al.Low ankle-brachial index predicts early risk of recurrent stroke in patients with acute cerebral ischemia [J].Atherosclerosis,2012,220 (2)407-412.

[19] 石靜琳,史琳濤,劉彥君,等.趾臂指數(shù)與體脂在糖尿病下肢血管病變的研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,51(1):109-113.

[20] 孫婧,劉軍翔,趙季紅,等.踝肱指數(shù)在老年下肢外周動(dòng)脈病患者治療中的臨床意義[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,23(4):287-289.

[21] 陸寒英,王泰蓉,滕斌,等.2型糖尿病患者強(qiáng)化治療過程中動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度、踝肱指數(shù)及頸動(dòng)脈斑塊變化及分析[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2016,15(5):507-512.