趙 強

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腦外科，遼寧 大連 116110）

大腦中動脈瘤是一種較為常見的顱內(nèi)動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的20%～30%[1]。大腦中動脈瘤破裂后極易形成側(cè)裂和顳葉血腫，常導(dǎo)致患者意識障礙，甚至發(fā)生腦疝，需要及時對腦內(nèi)血腫進行清除，降低顱內(nèi)高壓，以穩(wěn)定患者狀況。我院在大腦中動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的治療中，應(yīng)用顯微外科，取得了較好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2006年1月至2016年1月收治的80例大腦中動脈瘤破裂并側(cè)裂區(qū)腦內(nèi)血腫患者的臨床資料，將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者因條件所限術(shù)前未行頭部CTA確診，術(shù)后行頭部CTA檢查證實。觀察組術(shù)前均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診，符合大腦中動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的臨床診斷標(biāo)準。對照組男23例，女17例，年齡34～78歲，平均年齡（52.13±6.45）歲；觀察組男22例，女18例，年齡33～77歲，平均年齡（52.14±6.41）歲。臨床癥狀：突發(fā)性頭疼，惡心、嘔吐等，部分患者隨著病情發(fā)展意識障礙或者其他神經(jīng)功能障礙。所有患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)外科治療，給予患者開顱血腫清除術(shù)，其中29例行去骨瓣減壓術(shù)，未行顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后經(jīng)頭部CTA檢查確診后給予營養(yǎng)神經(jīng)、緩解腦血管痙攣、脫水降顱壓等治療。住院期間19例患者出現(xiàn)遲發(fā)腦內(nèi)血腫，再次行開顱血腫清除術(shù)。

1.2.2 觀察組采用顯微外科治療方案。對患者實施影像學(xué)檢查，并對其加以診斷。同時，根據(jù)患者的臨床狀況制定對應(yīng)的手術(shù)策略。①針對血腫量＞30 mL且Hunt-Hess分級為Ⅳ與Ⅴ級的病例，急診頭部CTA確診后立即行顯微手術(shù)治療。術(shù)中打開硬膜若發(fā)現(xiàn)腦壓過高，可先經(jīng)Paine點或改良Paine點穿刺釋放腦脊液。也可在顳上回或顳中回前部4 cm處行皮質(zhì)造瘺，吸除部分血腫后根據(jù)腦壓情況，采取經(jīng)造瘺口找尋大腦中動脈M1段臨時阻斷，然后找到動脈瘤并夾閉?；蚯宄糠盅[后待腦壓明顯下降，解剖外側(cè)裂，找尋動脈瘤并夾閉。對于殘余血腫，若粘連緊密，不必強求清除徹底，以免損傷大腦中動脈穿支血管，造成術(shù)后腦梗死。術(shù)后常規(guī)擴容、尼莫地平泵入緩解腦血管痙攣等治療。②對大腦中動脈瘤破裂且腦內(nèi)血腫量較小的病例，待CTA明確診斷后于3 d內(nèi)行翼點入路大腦中動脈瘤開顱夾閉術(shù)。③針對有腦室出血并梗阻性腦積水癥狀的病例，需于術(shù)前留置腦室外引流，并于術(shù)后予以持續(xù)引流治療，以減輕腦積水，預(yù)防腦疝，降低血管痙攣發(fā)生率。④對于大腦中動脈瘤破裂并大量腦內(nèi)血腫且形成腦疝的病例，需要及時行擴大翼點入路手術(shù)清除血腫，夾閉動脈瘤，同時行去骨瓣減壓術(shù)，以挽救其生命。

1.3 評價指標(biāo)：兩組患者治療后3～6個月內(nèi)進行隨訪，并且根據(jù)GOS分級：1級恢復(fù)良好，生活與工作正常化；2級中度受損，日常生活能夠自理；3級嚴重受損，神志清醒，但日常自理能力缺乏；4級植物人狀態(tài)；5級死亡。1級與2級均為顯效，3級為有效，4級與5級視為無效。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顯微外科的治療方案：顯微外科通過影像學(xué)明確診斷后，其中23例行開顱血腫清除及大腦中動脈瘤夾閉術(shù)，17例附加去骨瓣減壓術(shù)。

2.2 兩組患者治療有效率比較：觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者治療有效率[n（%）]

3 討 論

大腦中動脈瘤破裂后出血約有40%的患者伴有血腫形成，絕大多數(shù)位于側(cè)裂和顳葉中，其中側(cè)裂中所占比例較大，有80%的患者有神經(jīng)功能缺失[2]，如果血腫量較大，會造成患者偏癱、失語、意識障礙、甚至腦疝，危及生命，因此需要在夾閉動脈瘤，防止再出血的基礎(chǔ)上同時開顱清除腦內(nèi)血腫。以往該類手術(shù)多在大中型醫(yī)院進行，近年來，隨著經(jīng)濟條件的改善及醫(yī)療技術(shù)的提高，很多基層醫(yī)院也逐漸引進了動脈瘤手術(shù)器械、設(shè)備，能夠開展顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)。我院從2012年開始引進手術(shù)顯微鏡及相關(guān)手術(shù)設(shè)備進行顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術(shù)，取得了良好效果[3-4]。

總結(jié)認為，應(yīng)用顯微手術(shù)方式治療大腦中動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，手術(shù)干預(yù)的時間是患者術(shù)后長期神經(jīng)功能預(yù)后好壞的重要預(yù)測指標(biāo)之一，早期經(jīng)顯微手術(shù)干預(yù)，能夠有效預(yù)防再出血，使血腫得到及時清除，并緩解后期顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣等并發(fā)性癥狀的發(fā)生，對患者預(yù)后有積極影響[5]；其次，顯微手術(shù)設(shè)備的應(yīng)用能夠為手術(shù)操作者提供良好的照明條件以及操作視野，使動脈瘤周邊以及相關(guān)腦組織結(jié)構(gòu)得到最大限度的保護，避免不必要的損傷，降低了手術(shù)后期神經(jīng)功能并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜合上述分析認為：顯微外科應(yīng)用于大腦中動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫時，有利于提高患者預(yù)后。

[1]McCarron MO,Nicoll JAR.Cerebral amyloid angiopathy and thrombolysis-related intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol,2004,3(8):484-492.

[2]Shim YS,Moon Chum YI.Grading of intracerebral hemorrhage in ruptured middle cerebral artery aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(5):268-271.

[3]張清平,陳建良,馮文峰,等.前循環(huán)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19(2):118-121.

[4]李海洋,李永明,陳航,等.大腦中動脈動脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫的急診顯微手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(7):679-682.

[5]林令超,王增亮,杜郭佳,等.大腦中動脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫47例的顯微手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志,2016,39(1):76-78.