王 穎 蔡春葵 陳宇飛

（大連市結(jié)核病醫(yī)院一病房，遼寧 大連 116031）

復治肺結(jié)核老年患者在機體上各個器官功能均減弱，生理調(diào)節(jié)隨之呈下降趨勢致體內(nèi)血容量降低。尤其肝臟最為突出，其作為儲存靜脈血的大器官，隨血流量的下降出現(xiàn)肝藥酶活性降低。藥物消除率下降，致藥物代謝周期延長，甚而使藥物蓄積肝臟內(nèi)出現(xiàn)不良反應[1]。老年肺結(jié)核在服藥過程較漫長，使肝臟對藥物代謝過程減緩，出現(xiàn)肝臟內(nèi)蓄積。患者長期性營養(yǎng)不良會引起合并低蛋白血癥，致血漿蛋白減少，對血漿蛋白與藥物結(jié)合具有負面影響，從而導致游離藥物的活性成分濃度升高，藥物毒性反應發(fā)生率增高[2]。本次研究選取我院內(nèi)科于2013年9月至2014年11月醫(yī)治的120例老年復治肺結(jié)核患者，探討其服用丙硫異煙胺后發(fā)生肝臟毒性率及采取的應對措施。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究選取我院內(nèi)科于2013年9月至2014年11月醫(yī)治的120例老年復治肺結(jié)核患者，按隨機對照法將其分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組男34例，女26例；年齡于58～76歲，平均年齡（67.0±1.2）歲；肺結(jié)核病史9～23年；營養(yǎng)不良45例；CHB攜帶者

16例；長期嗜酒14例。觀察組男35例，女25例；年齡于57～78歲，平均年齡（67.5±1.3）歲；肺結(jié)核病史9～23年；營養(yǎng)不良39例；CHB攜帶者13例；長期嗜酒16例。2組肺結(jié)核患者性別和年齡及肺結(jié)核病程經(jīng)統(tǒng)計學分析，無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有分組研究價值。納入符合肺結(jié)核診治標準，排除精神病患者[3]。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理會批準同意進行，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 治療方法：入院時為兩組患者實施輔助檢查，空腹抽取血液檢查肝功能。在治療期間，定期1周為其檢測肝功能，發(fā)現(xiàn)異常應及時采取措施，據(jù)患者肝功能的受損狀況，處理辦法包括：①聯(lián)合護肝藥物治療，如結(jié)合谷草轉(zhuǎn)氨酶及總膽素水平升高等對其治療；②停用丙硫異煙胺藥物。兩組患者均給予抗結(jié)核方案。前3個月為強化期，使用利福平、丙硫異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺對其治療。鞏固期選用利福平、丙硫異煙肼治療。觀察組在患者機體出現(xiàn)肝功能異常時應立即停用丙硫異煙肼，同時患者需服用護肝藥物。對照組不停用丙硫異煙肼，但需服用護肝藥物。治療前后均需定期為患者檢測肝功能狀況。

1.3 診斷標準：藥物引起的肝損傷診斷：①使用藥物前肝功能正常，出現(xiàn)合并有慢性病毒性肝炎，屬于代償期。②出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶（谷草、谷丙）、總膽紅素升高，同時或其中一項高于正常值2倍，需排除其余原因致肝功能損傷。③肝功能異常出現(xiàn)1～3周時間屬正常。3～8周屬不正常。

1.4 統(tǒng)計學意義：本次研究數(shù)據(jù)在Windows7系統(tǒng)下采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組肝功能出現(xiàn)異常、恢復正常時間對比：觀察組出現(xiàn)恢復時間短于對照組，療效可觀，具有統(tǒng)計價值（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝功能出現(xiàn)異常、恢復正常時間對比（±s）

表1 2組肝功能出現(xiàn)異常、恢復正常時間對比（±s）

組別 n 肝功能異常時間(d) 恢復時間(d)觀察組 60 19.23±2.32 9.32±0.41對照組 60 18.32±2.13 11.72±1.21 t - 42.0096 14.5512 P-0.0000 0.0000

3 討 論

長期服用抗結(jié)核藥物易出現(xiàn)肝損傷，發(fā)病機制可分為中毒性與特異性兩種肝臟功能損害。前者因藥物和代謝產(chǎn)物作用于肝臟引起肝功能失常，與藥物劑量與治療時間有直接聯(lián)系，具有臨床可預測性。后者則主要因機體免疫功能受影響，表現(xiàn)以肝臟功能受損為主，包括超敏反應、代謝特異性。對服用抗結(jié)核藥物的患者，不建議使用保肝類藥物對其進行預防[4]。老年肺結(jié)核患者具有長期營養(yǎng)不良、嗜酒且伴有CHB者，建議在治療肺結(jié)核的過程中，應同時聯(lián)合護肝類藥物輔助治療。丙硫異煙胺作用機制在于抑制結(jié)核分支桿菌合成，臨床應用后引發(fā)肝功能受損的機制主要是與機體代謝相關(guān)，與治療后抑制機體藥物轉(zhuǎn)化酶有關(guān)，此種改變與先天性因素有關(guān)，不排除藥物相互作用及機體對丙硫異煙胺代謝的產(chǎn)物發(fā)生障礙所導致[5]。

丙硫異煙胺對機體產(chǎn)生的肝臟毒性具有量效關(guān)系，肝細胞毒性可分為直接與間接性損害，直接性損害因藥物代謝失常對肝細胞直接損傷致肝細胞變性從而壞死的過程，間接性損傷因藥物干擾阻斷了肝細胞正常的代謝過程，發(fā)生膽汁排泄功能障礙[6]。研究表明，肺結(jié)核患者使用丙硫異煙胺對肝功能損傷與藥物劑量有關(guān)，其主要原因為藥物在肝臟內(nèi)蓄積造成。觀察組在臨床治療上依據(jù)肝臟受損狀況間斷的停用丙硫異煙胺，并使用護肝類藥物時，具有增強肝臟活性，利于抗結(jié)核藥物在治療上發(fā)揮作用。同時，說明了間斷停藥治療肺結(jié)核患者對其恢復肝臟功能具有顯著療效。因此，肺結(jié)核老年患者采用丙硫異煙胺治療過程中出現(xiàn)肝功能異常，對其短時間停用藥物服用保肝類藥物，處理效果可觀，且利于保護患者肝功能，不影響患者痰菌轉(zhuǎn)陰等情況。

[1]張?zhí)鞎?丙硫異煙胺治療老年復治肺結(jié)核的肝臟毒性及應對措施[J].中國老年學雜志,2014,34(15):4342-4343.

[2]黃春合,覃后繼,黃其文,等.178例老年性肺結(jié)核臨床特點及預后影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013,23(9):85-88.

[3]宋一同.實用軟組織損傷學[M].北京:海洋出版社,2012:19.

[4]Patra S,Lukhmana S,TaylerSmith K, et al.Profile and treatment outcomes of elderly patients with tuberculosis in Delhi,India:Implications for their management[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2013,107(12):763-768.

[5]郭素花.個體化方案治療老年初治肺結(jié)核的療效觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2015,38(1):54-56.

[6]范聯(lián)貴.復治老年肺結(jié)核化療新舊方案的對照觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2013,33(2):36-38.