張愛軍 趙 蕊 張 忱 王 薇 李 磊 姚 嵐 張 敏

（遼寧省撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

肝臟局灶性病變（focal liver，F(xiàn)LLs）是指由于異常增生、炎癥或代謝異常所導致的肝臟局部發(fā)生的病理改變，它主要包括肝內各種良惡性腫瘤及一些非腫瘤性病變。術前鑒別對臨床治療至關重要。臨床上，超聲因為其價格低、無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)點常常作為肝臟局灶性病變的首選的篩查方法。但是二維灰階超聲在肝臟局灶性病變良惡性鑒別方面存在一定的局限性。CT、MRI在鑒別肝臟局灶性病變都有很高的準確性，但有一定局限性，如輻射及價格較昂貴等。許多肝臟疾病尤其是肝臟纖維化和肝臟局灶性病變均可導致肝臟組織硬度發(fā)生變化。而作為研究熱點的剪切波超聲彈性成像（shear wave elastography，SWE）可以無創(chuàng)、快速的提供實時的組織硬度[1]，在肝臟的應用方面最具前景[2]。

剪切波超聲彈性成像是通過檢測聲輻射力激勵組織產(chǎn)生剪切波傳播，使組織發(fā)生形變來測量感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）組織的硬度值的方法[3]。SWE已經(jīng)逐步應用于肝纖維化及其分期、肝臟局灶性占位鑒別診斷等[4]。但是在肝臟局灶性占位的良惡性鑒別中，研究結果不多且結論也不一致[5]，本研究通過ElastPQ測定肝臟腫瘤彈性絕對值（stiffness value，SV）及彈性相對值（stiffness ratio，SR），探討SV和SR鑒別肝臟良惡性腫瘤的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象：取2017年1月至2018年1月期間，在我院行SWE檢查且均經(jīng)穿刺活檢或外科手術病例證實的肝臟占位患者119例，男65例，女54例，年齡24～73歲，平均年齡（45.5±10.5）歲。研究中119例肝臟占位病灶：惡性病變74個，包括原發(fā)肝癌42個，膽內管細胞癌17個，轉移癌15個；良性病變45個，包括血管瘤38個，局灶性結節(jié)增生4個，肝腺瘤3個。

1.2 儀器與方法：使用Supersonic Imagine Aixplorer型超聲診斷儀，SC6-1凸陣探頭，頻率1～6 MHz，配備SWE成像技術。

首先在常規(guī)二維超聲模式下行肝肋間掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后調整圖像，避開肋骨及肺氣干擾，使病灶顯示最佳，觀察其位置、大小、形態(tài)、邊界及內部回聲，然后采用彩色多普勒觀察病變中央部及周邊的血供。在獲取穩(wěn)定的二維圖像后選擇彈性模式進行SWE成像，盡量避開大血管選定取樣框（盡量完全覆蓋病灶），囑患者屏氣，靜置3～5 s待圖像穩(wěn)定后定幀。SWE的最大測量深度是80 mm，測量感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）的大小為10 mm×10 mm。內置Q-Box＆Q-BoxRatio定量分析工具，直接得到組織的楊氏模量值（kPa），圖像中紅色代表病變質地較硬，藍色代表病變質地較軟，SWE數(shù)值越大則提示組織越硬。所有診斷均以病理結果為金標準。

1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

肝臟良惡性腫瘤的SV和SR，見表1。肝臟惡性腫瘤的SV和SR均高于良性腫瘤，良惡性腫瘤之間的SV與SR均有統(tǒng)計學差異P＜0.05。肝臟惡性病灶的ElastPQ絕對值為（49.86±17.53）kPa，肝臟良性病灶的ElastPQ絕對值為（22.88±10.13）kPa。

表1 良性及惡性腫瘤病灶的ElastPQ絕對值及相對值（±s）

表1 良性及惡性腫瘤病灶的ElastPQ絕對值及相對值（±s）

良性 肝血管瘤 38 19.45±11.35 2.42±1.53肝局灶性結節(jié)增生 4 39.12±12.51 8.32±2.03肝腺瘤 3 14.35±7.51 2.55±1.63惡性 原發(fā)性肝細胞癌 42 46.88±16.33 15.56±6.75肝內膽管細胞癌 17 74.16±18.66 22.36±9.64肝臟轉移癌 15 51.22±19.51 17.15±7.82

3 討 論

目前，超聲彈性成像技術在肝臟病變中的應用越來越廣泛，SWE技術根據(jù)波的干涉原理獲得振幅增強的剪切波，利用聲學物理基礎和實驗可精確得到組織的楊氏模量值。此技術是目前最新應用于腹部實質性臟器的彈性成像技術，其能夠在二維超聲基礎上避開肝內管道結構對組織彈性模量進行定量檢測，并實時獲取肝臟組織或實性占位性病變的絕對硬度值，在鑒別肝臟不同性質的局灶性病變中具有重要的意義。

SV能夠反應病灶組織硬度的絕對值，組織的硬度與其病理狀態(tài)有關，惡性病變組織硬度的增加，主要是因為病灶大多由質硬的組織構成，呈浸潤性生長，與周圍組織粘連。良性病變如血管瘤病理結構為擴張的血竇及纖維基質，故硬度軟，但是這不是絕對的，部分惡性腫瘤硬度接近或略低于周圍肝組織，可能與腫瘤體檢較大，血供不足，內部出現(xiàn)液化壞死區(qū)域或脂變有關。本研究中9例惡性腫瘤出現(xiàn)此情況；同樣良性腫瘤也硬度較大的情況，如伴有血栓的血管瘤，有明顯纖維瘢痕組織的局灶性增生結節(jié)。該研究結果顯示，4例局灶性結節(jié)增生患者，楊氏模量絕對值較高?？赡苡捎诰衷钚越Y節(jié)增生結節(jié)被粗大的纖維包繞，間隔與實質的交界可見增生的膽管，典型的局灶性結節(jié)增生中央部可出現(xiàn)斑痕樣的結締組織呈放射狀改變，這些組織將整個病變劃分為多個結節(jié)，與肝硬化的肝小葉相似，這些病理改變均可導致病變硬度增高。

SR能較客觀地反應病灶的硬度。本研究對背景肝的選擇采用了距腫瘤邊緣2cm處區(qū)域的肝實質而并非較多學者采用的距腫瘤邊緣0.5 cm處區(qū)域，原因主要考慮緊鄰腫瘤的肝臟組織受腫瘤擠壓，肝組織及其內血管密度改變，可能會影響響應區(qū)域的彈性測定。

綜上所述，作為一項新興技術，SWE具有操作簡便、敏感度和特異度高、無創(chuàng)、定量地檢測肝臟局灶性病變的絕對硬度值，為肝臟局灶性病變良惡性的鑒別診斷提供有價值的參考。相信通過更多的深入研究，實時剪切波彈性成像技術在臨床的應用將會更加廣泛，會發(fā)揮更多的越來越重要的作用。

[1] Bercof F,Tanter M,Fink M.Supersonic shear imaging:a new technique for soft tissue elasticity mapping[J].IEEE Trans Ultrason Ferrolectr Freq Control,2004,51(4):396-409.

[2] 黃澤萍,曾婕,鄭榮琴,等.實時剪切波彈性成像檢測正常成人肝彈性模量正常[J].中華超聲影像學雜志,2013,22(6):508-511.

[3] Bercoff J.,Tanter M.,Fink M..IEEE Transactions on Ultrasonics,Ferroelectrics,and Frequency Control[J].IEEE Trans Ultrason Ferrolectr Freq Control,2004,51(11):1523-1536.

[4] Bavu E,Gennisson JL,Couade M,et al.Ultrasound in Medicine and Biology[J].Ultrasound Med Biol,2011,37(9):1361-1373.

[5] 吳剛,王綺,楊龍,等.定量聲輻射脈沖彈性成像技術評價肝腫瘤特性的初步研究[J].中華超聲影像學雜志,2011,(3):226-229.