楊斌 楊喜麗

功能性肛門神經(jīng)痛（FARP）國(guó)內(nèi)之前一直稱為“肛門直腸神經(jīng)官能癥”，以肛門直腸感覺(jué)異常為主的癔病表現(xiàn)，是發(fā)生在肛門和/或直腸部位非器質(zhì)性特發(fā)性疼痛[1-2]。近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，目前病因尚不明確，存在很多假說(shuō)，導(dǎo)致對(duì)本病的研究進(jìn)展緩慢。隨著對(duì)盆底整體深入研究和多學(xué)科中心的發(fā)展，功能性肛門直腸痛已被列入整個(gè)盆底痛的范疇，結(jié)合泌尿、婦科、心理等多學(xué)科的研究，對(duì)發(fā)病機(jī)制、診治等方面的認(rèn)識(shí)也不斷地發(fā)展。Takano[3]研究發(fā)現(xiàn)，很多患者可以沿陰部神經(jīng)摸到帶有壓痛的硬結(jié)，可能由于陰部神經(jīng)病變，使盆底肌無(wú)法協(xié)調(diào)，導(dǎo)致疼痛。FARP的臨床診斷，醫(yī)生大多依據(jù)患者特殊的疼痛病史和臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查主要用來(lái)排除其他相關(guān)病變，因此對(duì)FARP目前尚缺乏客觀、準(zhǔn)確、特異性高的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)盆底功能[4]。FARP患者都有多次就診經(jīng)歷，臨床治療方法匱乏，治療效果反復(fù)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響身心健康及生活質(zhì)量。由于病因不明確，目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)FARP治療方法很多，有物理療法、生物反饋、神經(jīng)阻滯、針灸等方法，療效參差不齊[5]。因此，尋找一種有效且理想的治療方法顯得十分重要。生物反饋、針灸療法符合現(xiàn)代生物-社會(huì)-心理模式及整體理念，從根本上恢復(fù)功能障礙，大量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)針灸能有效治療盆底功能障礙性疾病。腰俞穴穴位注射治療功能性肛門神經(jīng)痛有良好的臨床效果[6]，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。本院根據(jù)熱敏灸原理，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在坐骨結(jié)節(jié)及腰俞穴區(qū)域進(jìn)行熱敏灸能減輕FARP患者疼痛癥狀，基于上述發(fā)現(xiàn)，立足于熱敏灸的中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究，觀察熱敏灸聯(lián)合腰俞穴穴位注射治療FARP患者的治療效果，其具有安全性高、副反應(yīng)小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院肛門神經(jīng)痛患者40例，男19例，女21例；年齡20～65歲，平均（42.50±3.43）歲；病程6～24個(gè)月，平均（12.26±7.34）個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照功能性胃腸疾病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[7]；以“反復(fù)或持續(xù)肛門墜脹”為主訴，無(wú)相應(yīng)的陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性；主要表現(xiàn)為自覺(jué)肛內(nèi)疼痛、灼熱、墜脹、肛周放射痛，便意頻頻，有的感到肛內(nèi)有異物阻塞感和直腸蠕動(dòng)感，嚴(yán)重時(shí)肛門疼痛難忍，癥狀多呈陣發(fā)性，時(shí)好時(shí)差、情緒抑郁或急躁多語(yǔ)，嚴(yán)重影響個(gè)人及家庭生活、工作與學(xué)習(xí)[8]；病程至少6個(gè)月即可診斷本病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）近7 d內(nèi)未接受相關(guān)治療；（3）堅(jiān)持使用本藥治療者；（4）自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)患有糖尿病、惡性腫瘤、貧血、尿毒癥、黃疸及嚴(yán)重精神病（焦慮、抑郁量表評(píng)分大于60分）患者；（2）泌尿生殖系統(tǒng)疾病，如尿路感染、尿道綜合征、間質(zhì)性膀胱炎、放射性膀胱炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮頸炎、陰道炎、盆腔靜脈淤血綜合征、遺留卵巢綜合征、殘余卵巢綜合征、輸卵管結(jié)核、泌尿生殖系腫瘤等；（3）腰骶椎間盤突出者；（4）孕婦及哺乳期婦女者；（5）未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效者；（6）對(duì)本方藥物成分有過(guò)敏史者。按首次來(lái)診的先后順序分為治療組與對(duì)照組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有患者均知情同意，依從性良好。

1.2 方法 （1）治療組采用腰俞穴穴位注射聯(lián)合熱敏灸。穴位注射：每周一次予腰俞穴穴位注射，嚴(yán)格按針刺操作規(guī)范，局部消毒后，定位在兩骶角中間凹陷處，使用7號(hào)針，注射藥液組成為：醋酸地塞米松注射液（生產(chǎn)廠家：上海通用藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021399，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg+鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021309，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL+ 維生素 B1注射液（生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H42021510，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）100 mg+維生素B12注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020387，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）50 mg+10 mL 0.9% 氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022453，規(guī)格：10 mL∶90 mg）穿刺成功后，回抽無(wú)血，緩慢推藥，治療完畢后無(wú)不良反應(yīng)方可離院，兩周為一療程[9]。熱敏灸：腧穴熱敏化特性是艾灸在選穴上的創(chuàng)新；“灸之要，氣至而有效”為艾灸新的量化標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。穴位的選擇：主要是在中醫(yī)基本理論辨證論治觀念的指導(dǎo)下，根據(jù)疾病的部位、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證及經(jīng)驗(yàn)取穴等來(lái)選取。選擇區(qū)域在腰俞穴至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，探查對(duì)熱易敏化穴位。操作方法：選取探查到的熱敏化腧穴，手持點(diǎn)燃的熱敏灸專用艾條進(jìn)行懸灸操作，先后施行回旋灸、雀啄灸、溫和灸等手法使每個(gè)敏化穴出現(xiàn)腧穴熱敏化現(xiàn)象，繼續(xù)懸灸至先前出現(xiàn)的熱敏灸感消失為止，此為一次施灸劑量。隔日施灸一次，時(shí)間30 min。（2）對(duì)照組：腰俞穴穴位注射（方法同前）。治療組在入組后第1天行穴位注射一次，1次/周，2周為一療程，熱敏灸隔天一次，連續(xù)2周，共觀察2個(gè)療程，隨訪期限為3個(gè)月。對(duì)照組在入組后第1天行穴位注射一次，1次/周，2周為一療程，共觀察2個(gè)療程，隨訪期限為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛評(píng)分：采用目前國(guó)際通行的疼痛評(píng)價(jià)方法，即視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）以10標(biāo)識(shí)，0分表示不痛，10分表示患者能夠想象的最大疼痛強(qiáng)度，1～3分輕度疼痛（睡眠不受影響），4～6分中度疼痛（睡眠受影響），7～10分重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。（2）焦慮自評(píng)量表（SAS）：焦慮自評(píng)量表的結(jié)構(gòu)形式到具體的評(píng)定方法都與抑郁自評(píng)量表十分相似，用于評(píng)估患者的焦慮主觀感受及其在治療中的變化。此量表含20個(gè)反映焦慮主觀題目的感受，每個(gè)題目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)正向評(píng)分，5個(gè)反項(xiàng)評(píng)分。按照常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分。（3）抑郁自評(píng)量表（SDS）：抑郁自評(píng)量表能直觀反映患者的抑郁主觀感受及其在治療中的變化。此量表含20個(gè)反映抑郁主觀題目的感受，每個(gè)題目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)正向評(píng)分，10個(gè)反項(xiàng)評(píng)分。按照常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分。（4）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減少；無(wú)效：臨床癥狀未改變。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡、病程、性別比較

2.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 治療前，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療四周后，治療組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

治療組（n=20） 5.65±1.37 1.57±0.24 4.01±1.35對(duì)照組（n=20） 5.51±1.25 3.03±1.78 2.76±1.49 t值 -0.894 -3.467 3.688 P值 0.377 0.001 0.001

2.3 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較 治療前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療四周后，兩組的SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組治療四周后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較[分，（±s）]

治療前 治療四周后 t值 P值 治療前 治療四周后 t值 P值治療組（n=20） 57.42±1.33 39.62±3.91 31.255 0.000 57.94±2.35 41.19±4.01 27.798 0.000對(duì)照組（n=20） 58.36±2.33 44.02±4.41 25.883 0.000 59.23±2.97 45.24±4.38 22.154 0.000 t值 0.136 -6.388 -0.288 -4.804 P值 0.892 0.000 0.821 0.000組別 SAS評(píng)分SDS評(píng)分

2.4 兩組治療后效果比較 治療四周后，治療組總有效率為85.0%，高于對(duì)照組的55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.286，P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組治療后效果比較 例（%）

3 討論

肛門神經(jīng)痛是主要以肛門直腸區(qū)疼痛，檢查無(wú)器質(zhì)性病變的一種主觀癥狀，是一種難治性的臨床疾病，發(fā)病率為7.7%，其中以女性為多見(jiàn)[12]?；颊咭话阌卸啻尉驮\經(jīng)歷，臨床器械或?qū)嶒?yàn)室等相關(guān)物理及化驗(yàn)檢查（如肛門指檢、肛門鏡、腸鏡、CT、磁共振等），均未發(fā)現(xiàn)與主訴癥狀相對(duì)應(yīng)的器質(zhì)性病變，甚至有部分患者還經(jīng)過(guò)多次手術(shù)等外科治療，收效甚微，疼痛時(shí)有發(fā)作，伴肛門墜脹、麻木、蟻爬樣感，癥狀描述多種多樣[13]。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將功能性肛門直腸痛（functional anorectal pain，F(xiàn)AP）分為慢性肛門痛（Chronic proctalgia）和痙攣性肛門痛（proctalgia fugax，PF），兩種類型常同時(shí)存在。目前由于病因不明確，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)FARP治療方法繁多，有物理療法、生物反饋、神經(jīng)阻滯、針灸等方法，療效參差不齊，均難達(dá)到根治會(huì)陰部神經(jīng)痛的目的。目前認(rèn)為功能性肛門直腸痛外周機(jī)制還與痛（扳機(jī)點(diǎn)痛）相關(guān)，很多患者沿陰部神經(jīng)可以摸到帶有壓痛的硬結(jié)，高濃度的內(nèi)源性致敏物質(zhì)刺激疼痛感受器反射性地促使傳出神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)終板過(guò)度釋放乙酰膽堿，使盆底肌協(xié)調(diào)不一致，產(chǎn)生疼痛[14]。

腰俞穴穴位注射也就是骶管注藥，是在硬膜外腔的最低端，距硬脊膜囊下端S2以上較遠(yuǎn)，不易誤入蛛網(wǎng)膜下腔或損傷靜脈叢，所以最安全，這也是臨床多釆用骶管裂孔注射療法的主要原因。本研究穴位注射藥物選擇臨床中常用安全有效的地塞米松注射液、鹽酸利多卡因注射液及維生素B1、維生素B12注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。藥物通過(guò)骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜外的神經(jīng)根，通過(guò)阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路及化學(xué)刺激因子對(duì)神經(jīng)根的刺激，從而緩解或消除疼痛而達(dá)到治療目的[15]。有學(xué)者運(yùn)用肌電圖等檢查手段對(duì)骶管注射前后患者神經(jīng)、肌肉功能進(jìn)行的研究，已經(jīng)證實(shí)了骶管內(nèi)藥物注射是有效的[16]。

熱敏灸是采用點(diǎn)燃的艾材產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱、非熱感覺(jué)的熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種新療法，是陳日新[17]在長(zhǎng)期的探索下發(fā)明的一種結(jié)合灸法與氣至病所的針灸原理為一體的艾灸療法，對(duì)比傳統(tǒng)的艾灸療法，在臨床治療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：灸感、灸位、灸量、灸效。本研究采用熱敏灸在硬結(jié)發(fā)生的坐骨結(jié)節(jié)及腰俞穴區(qū)域進(jìn)行治療，通過(guò)這些熱敏點(diǎn)作用于局部，產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，可使局部組織升溫，加強(qiáng)新陳代謝，促進(jìn)酶反應(yīng)，擴(kuò)張微血管，從而加強(qiáng)機(jī)體自動(dòng)性的細(xì)胞充血和吞噬作用，治療局部亞急性和慢性炎癥，使神經(jīng)末梢興奮性降低，減輕神經(jīng)痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛及抗痙攣?zhàn)饔?。穴位注射療法是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將藥液等注射到相關(guān)腧穴或特定部位利用針刺和藥物的協(xié)同作用以治療疾病的方法，是通過(guò)多種治療手段共同作用于機(jī)體而產(chǎn)生治療效果[18]。董波[9]采用骶管麻醉治療慢性肛門直腸痛療效確切。

兩組療程結(jié)束后，通過(guò)對(duì)患者疼痛評(píng)分、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、治療結(jié)果觀察，熱敏灸結(jié)合腰俞穴穴位注射均明顯優(yōu)于單純使用腰俞穴穴位注射，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），療效確切。推測(cè)熱敏灸結(jié)合腰俞穴穴位注射可能通過(guò)改變某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制外周敏化和中樞敏化而發(fā)揮外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用，阻斷陰部神經(jīng)痛覺(jué)的傳導(dǎo)通路或調(diào)控疼痛的閾值，達(dá)到治療效果[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)整體，人體皮肉筋骨經(jīng)脈與臟腑息息相關(guān)，肛門直腸位于盆腔屬于大腸，因經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)與自身臟腑體表相關(guān)聯(lián)，臟腑功能失常，氣血失調(diào)，最終累及或損傷到?jīng)_、任、督、帶、胞脈、胞絡(luò)，才會(huì)發(fā)生肛腸科疾病[20-21]。

綜上所述，熱敏灸和腰俞穴穴位注射均可調(diào)暢氣血，兩者合用，相輔相成，氣血暢則病自愈。本研究樣本量較少，缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，故在今后的臨床工作中仍需進(jìn)一步深入探索。

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