孫坤

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月-2016年3月本院全麻手術(shù)患者200例的臨床資料。納入標準：診斷明確，知情同意手術(shù)方案，自愿接受全身麻醉；年齡＞60歲；麻醉ASA分級≥Ⅱ級；心電圖、肝腎功能檢測均未見異常[4]。排除標準：阿片類藥成癮；吸毒史；30 d內(nèi)應用長效止痛藥物、抗抑郁藥以及苯二氮類藥者；合并充血性心力衰竭、心絞痛、神經(jīng)功能損傷、聽力障礙等疾病者；存在精神病史者；嗜酒者[4]。根據(jù)麻醉藥使用情況將其分為觀察組（使用瑞芬太尼全麻）和參照組（使用枸櫞酸舒芬太尼注射液全麻），各100例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前0.5 h時，患者均常規(guī)肌肉注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：浙江九旭藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20113433）0.04 mg/kg和長托寧（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20051948）0.01 mg/kg，并成功建立靜脈通道。進入手術(shù)室后，觀察組使用注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，生產(chǎn)批號：1403191）2 μg/kg+丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，生產(chǎn)批號：1405112）2 mg/kg+順苯磺阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：THE WELLCOME FOUNDATION LTD，注冊證號H20090440，生產(chǎn)批號：201312062）0.15 mg/kg麻醉誘導，術(shù)中麻醉維持應用丙泊酚4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注進行麻醉維持。參照組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，生產(chǎn)批號：1121106），代替瑞芬太尼，麻醉誘導劑量為2 μg/kg，麻醉誘導后，維持劑量為0.1 μg/（kg·min），其他藥物及使用方法與觀察組相同。兩組患者均接受麻醉機輔助呼吸，在手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

1.3 觀察指標 （1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果：在麻醉誘導后10 min使用Ramsay評分法評估鎮(zhèn)靜效果，分數(shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越差[5]；在拔管后6、12、24 h，使用VAS評分法評估鎮(zhèn)痛效果，分數(shù)越高，痛感越劇烈[6]。（2）血流動力學指標：在進入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護儀檢測生命體征，詳細并準確記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導完成即刻（T1）、插管時（T2）、插管后60 min（T3）及拔管時（T4）的各檢測點的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。（3）血液流變學指標：在麻醉前、麻醉后60 min及術(shù)后48 h分別抽取動脈血5 mL，立即送往生化檢測室，應用SA-6000型全自動血液流變測試儀（北京賽科希德科技股份有限公司）進行全血還原黏度、血漿還原黏度和紅細胞聚集指數(shù)測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男59例，女41例；年齡65～81歲，平均（68.47±3.63）歲；體重 44～85 kg， 平 均（66.31±15.76）kg； 手 術(shù) 部位：胸部手術(shù)32例，腹部手術(shù)51例，四肢手術(shù)17例。參照組男57例，女43例；年齡64～82歲，平 均（67.53±3.71） 歲； 體 重 43～84 kg， 平 均（65.32±14.91）kg；手術(shù)部位：胸部手術(shù)30例，腹部手術(shù)52例，四肢手術(shù)18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較 麻醉誘導后10 min，觀察組Ramsay評分低于參照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；拔管后6、12、24 h，觀察組VAS評分均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

表1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

組別 Ramsay評分 VAS評分拔管后6 h拔管后12 h 拔管后24 h觀察組（n=100） 2.1±0.6 3.0±0.7 3.3±0.6 2.9±0.8參照組（n=100） 2.5±0.7 4.8±1.1 5.5±1.0 4.6±0.9 t值 4.339 13.805 18.865 14.118 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時間點血流動力學指標比較 T0時，兩組HR、MAP和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1時，兩組HR、MAP和SpO2均低于T0，且參照組均低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。麻醉前后，觀察組HR、MAP和SpO2的波動幅度均明顯小于參照組，見圖1～3。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（±s）

*與 T0比較，P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=100）75±1270±11*77±12 72±1373±1094±1588±13*89±11*92±15 95±14 98±694±7*92±4*95±7*98±8參照組（n=100）76±11 63±9*81±14*70±11*77±1293±1678±14*88±13*93±11102±12*99±591±9*85±5*92±8*98±9 t值 0.614 4.925 2.169 1.174 2.561 0.456 5.234 0.587 0.538 3.796 1.280 2.631 10.932 2.822 0.000 P值 0.540 0.000 0.031 0.242 0.011 0.649 0.000 0.558 0.591 0.000 0.202 0.009 0.000 0.005 1.000組別 HR 次/min MAP mm Hg SpO2 %

圖1 兩組不同時間點HR波動情況

圖2 兩組不同時間點MAP波動情況

圖3 兩組不同時間點SpO2波動情況

2.4 兩組不同時間點血液流變學指標比較 麻醉前，兩組血液流變學各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉誘導后60 min，兩組全血還原黏度、血漿還原黏度和紅細胞聚集指數(shù)均低于麻醉前，且參照組均低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組血液流變學各指標均出現(xiàn)明顯回升，觀察組各指標基本恢復正常，見表3。麻醉前后，觀察組血液流變學各指標的波動幅度均小于參照組，見圖4～6。

表3 兩組不同時間點血液流變學指標比較（±s）

表3 兩組不同時間點血液流變學指標比較（±s）

*與麻醉前比較，P＜0.05。

全血還原黏度 mPa·s 血漿還原黏度 mPa·s 紅細胞聚集指數(shù)組別 麻醉前 麻醉誘導后60 min 術(shù)后48 h 麻醉前 麻醉誘導后60 min 術(shù)后48 h 麻醉前 麻醉誘導后60 min 術(shù)后48 h觀察組（n=100） 9.62±2.13 9.14±1.19* 9.73±2.21 1.41±0.11 1.24±0.22* 1.45±0.11 1.90±0.16 1.59±0.17* 1.92±0.14參照組（n=100） 9.59±2.11 8.55±1.17* 10.26±2.24 1.42±0.14 1.02±0.23* 1.67±0.13 1.91±0.15 1.32±0.19* 2.15±0.25 t值 0.100 3.535 1.684 0.562 6.912 12.919 0.456 10.590 8.027 P值 0.920 0.001 0.094 0.575 0.000 0.000 0.649 0.000 0.000

圖4 兩組不同時間點全血還原黏度變化

圖5 兩組不同時間點血漿還原黏度變化

圖6 兩組不同時間點紅細胞聚集指數(shù)變化

3 討論

手術(shù)作為目前臨床根治性治療最常用的方法，在臨床各科廣泛應用。全身麻醉作為安全、可靠的麻醉方法在臨床應用較為廣泛，而目前有研究證實，麻醉能夠?qū)κ中g(shù)患者的心率、血壓、血液黏度、血小板聚集率等諸多指標產(chǎn)生影響，而且全身麻醉過程中能夠引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，對于血小板活性、呼吸頻率等產(chǎn)生重要影響[7-9]。老年患者由于身體機能衰退、多伴有慢性基礎(chǔ)疾病，因此在老年全麻手術(shù)中，對于麻醉的安全性要求更加苛刻。目前臨床可選擇的全身麻醉藥物種類較多，合理選擇麻醉、完善麻醉方案、提高麻醉安全性是麻醉學經(jīng)久不變的重要研究課題[10-12]。

阿片受體激動劑類是目前最常用的全身麻醉用藥，其中代表藥物包括舒芬太尼、瑞芬太尼等。舒芬太尼作為芬太尼家族的重要成員，是最早應用到全身麻醉中的阿片受體激動劑類藥物之一，其顯著的麻醉鎮(zhèn)痛作用效果已經(jīng)被臨床廣泛證實。現(xiàn)有研究證實，舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的80倍左右，而且用藥4 min時血藥濃度即可上升到峰值[13-15]。此外，由于該藥體內(nèi)清除快、清除率較高，因此藥物作用時間通常較短（有效時間一般低于30 min），但是截至目前，其仍作為一線全麻藥物在臨床各科手術(shù)中廣泛使用，因此，本研究中將舒芬太尼作為對比藥物，旨在保障研究的臨床指導價值。瑞芬太尼和舒芬太尼同屬于阿片類合成藥物，并且結(jié)構(gòu)和舒芬太尼具有一定相似性，但是瑞芬太尼中特有的酯鍵，能夠輕易酯酶代謝，因此，與舒芬太尼相比，瑞芬太尼血藥濃度峰值時間更短，麻醉起效更迅速，而且藥物動力學實驗證實其半衰期不超過6 min，在體內(nèi)代謝時無須受肝腎功能影響，因此，反復多次給藥或者長時間連續(xù)給藥并不會造成藥物在體內(nèi)堆積，藥物安全性較高，目前已經(jīng)廣泛應用在全麻誘導及手術(shù)麻醉維持中。此外，國外有關(guān)研究表明，瑞芬太尼的起效和代謝速度不受年齡、性別等因素影響，且術(shù)后蘇醒快，對于老年患者尤為適用[16-18]。截至目前，已有多項研究表明，手術(shù)應用瑞芬太尼麻醉能夠降低應激損傷性，提高麻醉安全[19-21]。但是目前臨床關(guān)于瑞芬太尼對于老年全麻患者血流動力、血流變學影響的研究卻是少之又少。

在本研究中，在其他麻醉藥物使用相同的情況，以相同的用藥方法使用相同劑量的舒芬太尼和瑞芬太尼進行麻醉，結(jié)果顯示，麻醉誘導后10 min，觀察組Ramsay評分低于參照組（P＜0.05）；拔管后6、12、24 h，觀察組VAS評分均低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果說明在劑量、用法相同的情況下，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效力顯著強于舒芬太尼。T1時，兩組HR、MAP和SpO2均低于T0，且參照組均低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；麻醉誘導后60 min，兩組全血還原黏度、血漿還原黏度和紅細胞聚集指數(shù)均低于麻醉前，且參照組均低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；麻醉前后，觀察組血流動力學和血液流變學指標的波動幅度均小于參照組。結(jié)果說明瑞芬太尼對于血流動力、血液流變的影響更小，藥物安全性更好。

綜上所述，瑞芬太尼是老年全麻手術(shù)中安全、強效的麻醉用藥，與傳統(tǒng)的舒芬太尼相比，其對于患者循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，安全性更高。

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