何珍 殷道根 黃俊芳 段學(xué)燕 葉永秀 羅斌

研究表明，高血壓是老年人發(fā)病率最高的疾病，也是導(dǎo)致心血管及腎臟疾病發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素[1-3]。世界范圍內(nèi)25%～35%的成年人群為高血壓患者[4]。目前，我國高血壓患者已超過2億，每年約有22萬人死于高血壓，占總死亡數(shù)的3.43%，每年高血壓醫(yī)療費(fèi)用支出高達(dá)318.9億元，高血壓帶來的經(jīng)濟(jì)損失約占總衛(wèi)生費(fèi)用的5.61%[5]。然而，高血壓僅依靠醫(yī)院門診和住院治療難以得到長期有效的控制，社區(qū)干預(yù)是控制高血壓的有效方法，其中以控制不良生活方式為主要手段的社區(qū)健康教育是控制高血壓的有效途徑[6-8]。本研究借鑒國內(nèi)外研究，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展高血壓自我管理小組活動(dòng)，并評價(jià)本活動(dòng)實(shí)施的效果，探索建立可推廣的高血壓自我管理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取居住在本轄區(qū)的18歲以上在冊在管的高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；納入深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)管理的高血壓患者；居住在本社區(qū)；有隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常的患者；依從性不高的患者；正在參加其他研究項(xiàng)目的患者；伴有其他嚴(yán)重軀體障礙的患者。最終選定6家社區(qū)健康服務(wù)中心的高血壓患者352例為干預(yù)組，另外6家社區(qū)健康服務(wù)中心的高血壓患者360例為對照組?；颊呔栽竻⒓颖狙芯?，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)三級管理方法，定期做門診隨訪；干預(yù)組開展3個(gè)月（2017年5-8月）高血壓自我管理小組活動(dòng)。具體如下。

1.2.1 社區(qū)動(dòng)員 前期進(jìn)行充分的宣傳動(dòng)員，通過宣傳單、海報(bào)、社區(qū)義診進(jìn)行社區(qū)動(dòng)員，發(fā)放高血壓自我管理活動(dòng)宣傳單，醫(yī)護(hù)人員對高血壓患者進(jìn)行宣教，鼓勵(lì)高血壓患者參加自我管理小組活動(dòng)。

1.2.2 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì) 采用自行設(shè)計(jì)的《高血壓自我管理小組實(shí)施效果評估》問卷，問卷的設(shè)計(jì)咨詢?nèi)A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、少兒衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系相關(guān)專家，問卷內(nèi)容主要包括調(diào)查對象基本情況（包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、收入、婚姻狀況、醫(yī)療服務(wù)支付方式等）、高血壓基本知識知曉情況、高血壓行為因素、血壓值等。

1.2.3 高血壓自我管理小組活動(dòng) 由全科醫(yī)生和全科護(hù)士進(jìn)行高血壓知識講解，醫(yī)生對患者提出的問題進(jìn)行解答，患者之間相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)。通過醫(yī)務(wù)人員的講解、分享、示范、經(jīng)驗(yàn)交流等方式，幫助高血壓患者建立治療疾病的信心，提高患者對疾病的自我管理能力，維持血壓穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。高血壓自我管理小組活動(dòng)1期包括6次課程，每周末開展1次課程。內(nèi)容包括高血壓基本知識、高血壓藥物管理、高血壓飲食管理、高血壓運(yùn)動(dòng)管理、高血壓并發(fā)癥管理以及高血壓自我監(jiān)測管理等內(nèi)容。參與者能夠免費(fèi)監(jiān)測血壓、血糖、身高、體重等并作為基礎(chǔ)指標(biāo)。

1.2.4 質(zhì)量控制 參與本研究的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，統(tǒng)一研究標(biāo)準(zhǔn)。研究資料的收集均采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編號，雙份錄入，并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)，保證資料錄入的正確性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者干預(yù)前后對8項(xiàng)高血壓防治知識的知曉情況，主要包括高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓的危害、高血壓的防治措施、高血壓與腦卒中和冠心病的關(guān)系、中國居民平衡膳食寶塔、精神緊張與高血壓的關(guān)系、每天鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)、BMI標(biāo)準(zhǔn)。（2）兩組患者干預(yù)前后8項(xiàng)高血壓相關(guān)行為，包括高血壓治療方式、是否忘記服藥、癥狀改善是否停藥、吸煙、飲酒、合理膳食、血壓監(jiān)測、適量運(yùn)動(dòng)。（3）兩組患者干預(yù)前后的收縮壓和舒張壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用Excel 2007進(jìn)行整理，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后高血壓防治知識知曉情況比較

干預(yù)前，兩組對8項(xiàng)高血壓防治知識的知曉率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組對8項(xiàng)高血壓防治知識的知曉率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后高血壓相關(guān)行為改變比較 干預(yù)前，兩組8項(xiàng)高血壓相關(guān)行為改變比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，除“適量運(yùn)動(dòng)”外，干預(yù)組其他7項(xiàng)高血壓相關(guān)行為改善程度高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較 例

表1（續(xù)）

表2 兩組干預(yù)前后高血壓防治知識知曉情況比較 例

表3 兩組干預(yù)前后高血壓相關(guān)行為改變比較 例

2.4 兩組干預(yù)前后血壓比較 干預(yù)前，兩組收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組收縮壓和舒張壓均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后血壓比較[mm Hg，（±s）]

表4 兩組干預(yù)前后血壓比較[mm Hg，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組（n=352）131.8±18.2123.8±12.582.8±11.680.7±12.3對照組（n=360）130.9±20.1130.8±19.682.9±12.884.9±10.6 t值 0.63 5.67 -0.11 4.88 P值 0.53 0.00 0.91 0.00組別 收縮壓 舒張壓

3 討論

當(dāng)前高血壓管理以社區(qū)三級管理模式為主，高血壓患者的失訪率高，患者主動(dòng)參與的積極性不高，這是一種被動(dòng)的管理方式?；颊咄缽男圆桓撸y以長期堅(jiān)持下去，導(dǎo)致高血壓控制效果有限[9-13]。與傳統(tǒng)三級管理模式相比，高血壓自我管理模式強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與，讓患者對自己負(fù)責(zé)，依靠患者自身進(jìn)行血壓控制和管理，患者之間相互促進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)指導(dǎo)[14-16]。

近年來，本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始探索高血壓自我管理模式，先后共有14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展高血壓自我管理小組活動(dòng)，超1 200人次參加，高血壓患者的管理效果得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組對8項(xiàng)高血壓防治知識的知曉率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，除“適量運(yùn)動(dòng)”外，干預(yù)組其他7項(xiàng)高血壓相關(guān)行為改善程度高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組收縮壓和舒張壓均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示高血壓自我管理小組活動(dòng)的高血壓控制效果更加顯著，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[2，6，9，17]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組“適量運(yùn)動(dòng)”的改善程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與社區(qū)支持、生活習(xí)慣、缺乏專業(yè)指導(dǎo)等多種因素有關(guān)。本研究推薦高血壓患者的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有騎自行車、慢跑、快步走、有氧操、氣功、太極拳，由于缺乏專人指導(dǎo)，社區(qū)缺乏運(yùn)動(dòng)氛圍，高血壓患者運(yùn)動(dòng)情況改善并不明顯。

高血壓自我管理小組活動(dòng)實(shí)施過程中，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員講解高血壓基本知識，指導(dǎo)高血壓患者如何治療，高血壓患者之間相互交流、分享經(jīng)驗(yàn)，這種醫(yī)患合作、患者互助、自我管理的模式促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者的交流，增加了醫(yī)患之間的信任，有利于醫(yī)護(hù)人員規(guī)范管理高血壓患者，更有利于高血壓患者的康復(fù)治療，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成[18-21]。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展高血壓自我管理小組活動(dòng)模式應(yīng)當(dāng)在社區(qū)推廣。

但本研究存在以下問題：（1）研究對象流動(dòng)性較大，研究對象戶籍人口只占36.66%，大多數(shù)研究對象為流動(dòng)人口，流動(dòng)性較大。高血壓自我管理小組活動(dòng)開展過程中，少數(shù)研究對象因工作變動(dòng)等原因退出，一定程度上減弱了該活動(dòng)的實(shí)施效果。（2）高血壓自我管理小組活動(dòng)實(shí)施過程中，大部分慢性病患者積極參加該活動(dòng)，癥狀和生活質(zhì)量得到明顯的改善，但部分慢性病患者對該活動(dòng)持觀望甚至不信任的態(tài)度，部分學(xué)員并沒有堅(jiān)持參加所有高血壓自我管理小組課程，甚至個(gè)別學(xué)員中途退出，導(dǎo)致活動(dòng)實(shí)際效果有所局限。（3）本研究評估周期較短，且未對高血壓自我管理小組活動(dòng)遠(yuǎn)期效果做進(jìn)一步評價(jià)，因此，該活動(dòng)遠(yuǎn)期效果如何尚有待進(jìn)一步研究。（4）高血壓自我管理小組活動(dòng)的研究對象均為自愿參加，與對照組相比，干預(yù)組研究對象有更強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)愿望，評估結(jié)果難以代表社區(qū)所有高血壓患者。

下一步，在總結(jié)前期工作的基礎(chǔ)上，將擴(kuò)大研究樣本量，擴(kuò)大高血壓自我管理小組活動(dòng)的實(shí)施范圍。首先，廣泛開展社區(qū)動(dòng)員，加強(qiáng)健康教育，提高慢性病患者對自身疾病的認(rèn)識程度，加大對社康中心工作內(nèi)容的宣傳力度，讓更多的社區(qū)居民了解社康中心，了解社康中心慢性病管理模式，改善慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識程度。同時(shí)，對完整參與高血壓自我管理小組活動(dòng)的學(xué)員給予獎(jiǎng)勵(lì)，提升該活動(dòng)的吸引力，為慢性病自我管理小組活動(dòng)的開展奠定基礎(chǔ)。此外，探索建立群眾可接受的服務(wù)模式，鼓勵(lì)更多的慢性病患者參與到該項(xiàng)活動(dòng)中，擴(kuò)大該活動(dòng)的覆蓋面，提高活動(dòng)的實(shí)際效果，提升對流動(dòng)人群的高血壓自我管理效果。最后，完善慢性病自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容和形式，將高血壓自我管理小組活動(dòng)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一項(xiàng)健康教育措施長期堅(jiān)持下去，提升高血壓自我管理小組活動(dòng)的效果。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展高血壓自我管理小組活動(dòng)取得了明顯的效果，但仍需完善該活動(dòng)模式，擴(kuò)大該活動(dòng)的實(shí)施范圍。

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