崔敬 莊國柱

慢性乙型肝炎（簡稱乙肝）通常是指臨床檢測乙肝病毒為陽性，患病超過半年或發(fā)病日期不確定但有慢性肝炎臨床表現(xiàn)者，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、肝區(qū)疼痛、畏食、惡心、腹脹等癥狀，肝臟體積變大，質(zhì)地變硬，有壓痛。病情危重患者可合并出現(xiàn)有肝掌、蜘蛛痣、肝病面容、脾大，肝功能異常表現(xiàn)。而肝纖維化是病情向肝硬化發(fā)展的重要階段[1]，是由于肝臟纖維結(jié)締組織的沉積導(dǎo)致，同時這一過程是可逆的，因此是治療的切入點。臨床治療上，已經(jīng)可以用西藥抗病毒復(fù)制，而有效阻斷肝纖維化進程，進而促使病情得到緩解，但是血清中HBeAg及HBsAg的結(jié)果轉(zhuǎn)陰并不代表完全治愈，極易復(fù)發(fā)且藥物副作用大，均成為西藥治療乙肝的缺陷。中醫(yī)理論強調(diào)辨證論治和整體觀念，治療上從總體出發(fā)，優(yōu)勢體現(xiàn)在逆轉(zhuǎn)肝纖維化進程，以活血化瘀、理氣祛濕為治療原則，因此在提高臨床療效、改善癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)率方面有著明顯的優(yōu)勢[2]。本文通過對臨床慢性乙型肝炎患者進行方劑柴胡疏肝散（出自《證治準(zhǔn)繩》）聯(lián)合西藥綜合治療，來觀察疾病的癥狀改善、預(yù)后和臨床療效，并對慢性乙型肝炎患者在治療過程中進行生存質(zhì)量評分來評估療效，從而對治療方案進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2017年6月本院住院治療的慢性乙型肝炎患者100例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，有乙型肝炎或HBsAg陽性病史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或乙型肝炎病毒（HBV）DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002年版，氣滯濕阻證為腹大脹滿，按之軟而不堅，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。必備以上癥狀中兩項，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)確診，患者無高血壓、糖尿病、血脂膽固醇異常等高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠、哺乳期婦女；精神疾病患者，研究過程中不能配合臨床治療觀察及檢查者；關(guān)節(jié)嚴重畸形者、無勞動能力者。對患者進行編號，按照隨機數(shù)字表法將其分為西醫(yī)治療對照組和聯(lián)合治療組，各50例。研究經(jīng)過遼寧省撫順市傳染病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿簽署知情同意參與研究。

1.2 方法 兩組均按照病情分別制定合適的抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療、抗肝纖維化治療方案，藥物用重組人干擾素α-2b（IFNα-2b，商品名：安福隆，生產(chǎn)廠家：天津華立達生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S10970077）等，服藥的次數(shù)及用量都根據(jù)患者實際病情的變化來制定。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合治療組同時給予方劑柴胡疏肝散治療，方劑組成：陳皮6 g（醋炒）、柴胡6 g，川芎6 g，香附6 g，枳殼（麩炒）6 g，芍藥9 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎，早、晚溫服。兩組均以3個月為一個治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療前后的肝功能指標(biāo)包括總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），檢測采用貝克曼AU680全自動生化分析儀進行操作（由北京九強生物技術(shù)有限公司提供）。（2）治療前后的白介素-17（IL-17）、白介素-10（IL-10）水平檢測采用ELISA法進行（由美國RD公司提供）。（3）治療后的生存質(zhì)量評價：采用美國波士頓健康研究所研制開發(fā)的SF-36量表[4-5]，包括情感職能、精力、精神健康、社會功能、一般健康狀況、生理職能、軀體疼痛、生理功能8個方面，評分越高表示患者生存質(zhì)量越好。總生理健康=一般健康狀況+生理職能+軀體疼痛+生理功能；總心理健康=情感職能+精力+精神健康+社會功能。（4）療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002年版對患者癥狀改善進行評分，療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效。顯效為癥狀改善明顯、體征（乏力、肝區(qū)疼痛、畏食、惡心、腹脹）消失或改善明顯，肝功能明顯改善（TBIL、ALT、AST下降50%以上）；有效為癥狀、體征改善，肝功能好轉(zhuǎn)（TBIL、ALT、AST下降50%以下）；無效為癥狀、體征無變化，肝功能、肝纖維化指標(biāo)無改善甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 西醫(yī)治療對照組男31例，女19例；年齡40～72歲，平均（46.28±9.22）歲；病 程 10～21年， 平 均（13.15±3.01） 年； 聯(lián) 合治療組男28例，女22例；年齡39～71歲，平均（46.28±8.76） 歲； 病 程 11～22年， 平 均（12.28±2.98）年。兩組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 聯(lián)合治療組總有效率為90.0%，明顯高于西醫(yī)治療對照組的58.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.657，P=0.017），見表 1。

2.3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組TBIL、ALT、AST比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TBIL、ALT、AST均低于治療前，且聯(lián)合治療組TBIL、ALT均低于西醫(yī)治療對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后兩組AST比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組治療后生存質(zhì)量評分比較 治療后，聯(lián)合治療組的總心理健康及生活質(zhì)量總分均高于西醫(yī)治療對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.462、-7.669，P=0.000、0.000），見表 3。

2.5 兩組治療前后IL-17、IL-10水平比較 治療前，兩組IL-17、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-17、IL-10水平均低于治療前，且聯(lián)合治療組均低于西醫(yī)治療對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

ALT U/L組別 TBIL μmol/L AST U/L治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值西醫(yī)治療對照組（n=50） 47.8±9.9 28.5±6.2-11.683 0.000 269.7±82.864.7±11.9-17.3290.000178.9±55.552.7±9.415.853 0.000聯(lián)合治療組（n=50） 48.2±11.724.8±6.912.180 0.000 250.6±80.657.8±10.616.7700.000189.6±60.350.6±8.416.144 0.000 t值 0.185 -2.820 -1.169 -3.062 0.923 -1.178 P值 0.854 0.006 0.245 0.003 0.358 0.242

表3 兩組治療后生存質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療后生存質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

組別 生理功能 生理職能 社會功能 軀體疼痛 精力 情感職能 一般健康 精神健康 總生理健康總心理健康 總分西醫(yī)治療對照組（n=50）27.5±3.2 6.4±1.9 7.6±2.2 9.8±2.116.4±3.74.9±1.412.6±3.220.6±1.551.3±2.454.5±3.0108.8±2.7聯(lián)合治療組（n=50） 29.6±8.37.1±1.4 8.7±3.110.4±4.517.2±5.85.0±0.814.5±2.822.8±3.555.8±4.359.5±3.5115.3±3.9

表4 兩組治療前后IL-17、IL-10水平比較[ng/mL，（s）]

表4 兩組治療前后IL-17、IL-10水平比較[ng/mL，（s）]

治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值西醫(yī)治療對照組（n=50） 20.4±2.8 14.4±2.3 11.713 0.000 185.6±9.4 142.7±8.5 23.941 0.000聯(lián)合治療組（n=50） 21.3±2.9 8.4±1.5 27.941 0.000 183.9±8.3 102.5±9.1 46.732 0.000 t值 -1.579 15.441 0.959 22.834 P值 0.118 0.000 0.340 0.000組別 IL-17IL-10

3 討論

臨床中乙肝已經(jīng)成為一種高患病率傳染性肝病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，檢查可顯示肝臟功能減低，嚴重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)研究報道可知，乙肝控制不佳發(fā)展為肝硬化的發(fā)生率很高[6]，會嚴重影響預(yù)后。近些年患病人數(shù)有增多趨勢，患者感染乙型肝炎病毒（HBV）而引發(fā)的肝炎常常是乙肝的主要發(fā)病原因，乙肝患者及病毒攜帶者是該疾病的高危傳染源，乙肝病毒可通過性接觸、血液制品接觸、母嬰垂直等方式進行傳播，并且因為受乙肝病毒因素影響、宿主自身因素、條件環(huán)境因素等共同作用，會使乙肝患者出現(xiàn)不同的臨床類型和臨床癥狀，而臨床治療困難，療效并不顯著，并且根據(jù)臨床報道可知單純西藥治療的療效并不理想，而乙肝患者極易合并出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，發(fā)展為肝硬化，對全身動脈血管都造成嚴重影響，會進一步加重病情[7-10]，疾病會引起患者體內(nèi)液體環(huán)境的改變，例如使脂質(zhì)易于聚集于血管壁及血管壁的纖維化[11-14]，而西藥在治療上主要以減緩這一進程為主，進一步減輕臨床癥狀。

中醫(yī)認為，乙肝的形成主要因為肝、脾、腎三臟受累，氣血痰水互結(jié)于體內(nèi)，導(dǎo)致患者氣滯濕阻病機的形成，主要臨床病機特點是本虛標(biāo)實、虛實夾雜，而血瘀、氣滯、水濕為乙肝患者的主要臨床病機病理變化[15-18]，治療上主要以行氣化濕為主，重在逆轉(zhuǎn)肝纖維化狀態(tài)，并改善局部血管微循環(huán)，從而提高肝臟功能。柴胡疏肝散有疏肝理氣，行氣化濕，抗纖維化及回縮肝脾的功效，可用于乙肝的治療。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組總有效率為90.0%，明顯高于西醫(yī)治療對照組的58.0%（P＜0.05）；治療后，兩組TBIL、ALT、AST、IL-17、IL-10水平均低于治療前，且聯(lián)合治療組TBIL、ALT、IL-17、IL-10均低于西醫(yī)治療對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合治療組的總心理健康及生存質(zhì)量總分均高于西醫(yī)治療對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示將柴胡疏肝散運用到臨床，可明顯改善患者預(yù)后。

綜上所述，柴胡疏肝散聯(lián)合西藥治療氣滯濕阻型慢性乙型肝炎患者的效果顯著，而且IL-17和IL-10均在乙肝發(fā)病過程中扮演重要角色，可以通過檢測乙肝患者治療前后血清IL-17及IL-10的水平評估病情的嚴重程度，是重要的實驗室檢查指標(biāo)。

[1]馬崢，江一平，李婭婭，等.慢性肝炎肝纖維化的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀[J].江西中醫(yī)藥，2010，41（2）：67-70.

[2]王輝.中醫(yī)治療肝纖維化的臨床研究進展[J].實用肝臟病雜志，2004，7（4）：243-245.

[3]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，19（1）：1-20.

[4] Mchorney C A，Ware J E，Raczek A E.The MOS 36-Item Short-Form Health Survey（SF-36）：Ⅱ.Psychometric and Clinical Tests of Validity in Measuring Physical and Mental Health Constructs[J].Med Care，1993，31（3）：247-263.

[5]湯毓華.漢密頓焦慮量表[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1999（增刊）：220-223，253-255.

[6]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].臨床肝膽病雜志，2006，22（1）：3-15.

[7] Organization W H.WHO Guidelines for the Prevention，Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis B Infection[J].World Health Organization，2015.

[8] Carman W F，Jacyna M R，Hadziyannis S，et al.Mutation preventing formation of hepatitis B e antigen in patients with chronic hepatitis B infection[J].Lancet，1989，334（8663）：588-591.

[9] European Association For The Study Of The Liver.EASL Clinical Practice Guidellines：Management of chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2012，57（1）：167-185.

[10] Cheng J，Hou J，Ding H，et al.Validation of Ten Noninvasive Diagnostic Models for Prediction of Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis B[J].PLoS One，2015，10（12）：e0144425.

[11] Terrault N A，Bzowej N H，Chang K，et al.AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B[J].Hepatology，2016，63（1）：261-283.

[12] Ye B，Liu X，Li X，et al.T-cell exhaustion in chronic hepatitis B infection： current knowledge and clinical significance[J].Cell Death Dis，2015，6（3）：e1694.

[13] Busch K，Thimme R.Natural history of chronic hepatitis B virus infection[J].Med Microbiol Immunol，2015，204（1）：5-10.

[14]萬謨彬，翁心華.干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議（2010年更新）[J].中華傳染病雜志，2010，28（4）：193-200.

[15]夏小芳，吳建，婁國強，等.慢性乙型肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)與肝組織及外周血CD4+、CD8+表達的相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（4）：1219-1221.

[16]陳倚天，黃育華.慢性乙型肝炎患者中醫(yī)體質(zhì)類型與病情輕重、HBV DNA定量的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，25（1）：53-55.

[17]劉建平，秦獻魁，Heather，等.中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2001，1（1）：58-62.

[18]蔣健，高月求，吳瀟，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與實驗室指標(biāo)相互關(guān)系的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2002，36（6）：15-17.