陳業(yè)松 李書庸 吳熠 莊少岳 曾海媚

氣管插管為全麻誘導(dǎo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，插管對(duì)口咽部的損傷與術(shù)后并發(fā)癥具有密切關(guān)系[1-2]。目前臨床插管常采用直接喉鏡，然而其操作對(duì)口咽部刺激大，插管困難，成功率較低，可導(dǎo)致咽喉部的損傷，造成相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。近年來(lái)視頻氣管插管在臨床的應(yīng)用較多并取得了較好的效果[5-6]。本研究采用UE可視喉鏡視頻氣管插管，觀察其插管效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年8月擬于本院行氣管插管全麻手術(shù)患者176例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全麻氣管插管指征，張口度大于4 cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并明顯呼吸道損傷、食管上端狹窄、頸椎損傷、腫瘤、凝血功能障礙、困難氣管插管史、顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙等。按信封法將患者分為A組（n=88）和B組（n=88）。試驗(yàn)經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組 在全麻下行UE可視喉鏡視頻氣管插管：術(shù)前常規(guī)對(duì)患者的氣道情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，采用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027）0.04 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.4 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）2 mg/kg以及順式阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927]0.15 mg/kg于肘靜脈處進(jìn)行靜脈注射，完成麻醉。麻醉后進(jìn)行純氧通氣3 min后去除枕頭，采用浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司的TD-C-IV型一次性可視喉鏡，插管前將氣管導(dǎo)管前段塑性40°，經(jīng)舌正中位插入喉鏡鏡片，沿生理彎曲進(jìn)入喉部，顯示舌根、會(huì)厭、聲門等，喉鏡上提會(huì)厭谷后在顯示器引導(dǎo)下通過(guò)聲門插入氣管導(dǎo)管至合適深度，退出喉鏡并妥善固定氣管導(dǎo)管。

1.2.2 B組 在全麻下行Macintosh直接喉鏡氣管插管：術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同A組，均經(jīng)口插管，采用3號(hào)Macintosh直接喉鏡片，常規(guī)暴露聲門并對(duì)準(zhǔn)聲門將氣管導(dǎo)管插入合適深度，必要時(shí)進(jìn)行喉外部壓迫操作。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 統(tǒng)計(jì)比較兩組暴露聲門時(shí)間、氣管插管時(shí)間、插管成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率，并對(duì)兩組插管前以及插管后1、3、5 min通過(guò)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并取同期靜脈血3 mL常規(guī)進(jìn)行離心和冷藏處理后用于血漿皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白介素6（IL-6）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)，檢測(cè)均采用日立7080型全自動(dòng)生化分析儀，相關(guān)試劑盒均由武漢博士德生物工程有限公司提供，操作按照說(shuō)明書要求進(jìn)行。

1.4 評(píng)價(jià)方法 Mallampati舌咽結(jié)構(gòu)分級(jí)：在直立坐位和頭自然位下盡可能張大口進(jìn)行伸舌檢查，檢查見(jiàn)咽峽弓、軟腭以及懸雍垂為Ⅰ級(jí)，檢查見(jiàn)咽峽弓、軟腭但部分懸雍垂被舌根掩蓋為Ⅱ級(jí)，檢查只見(jiàn)軟腭不見(jiàn)腭咽弓為Ⅲ級(jí)，檢查時(shí)軟腭不可見(jiàn)者為Ⅳ級(jí)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組氣管插管情況比較 A組暴露聲門時(shí)間、氣管插管時(shí)間均短于B組，插管成功率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組氣管插管情況比較

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組插管前后的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 與插管前比較，兩組插管 后 1、3、5 min的 血 漿 Cor、CRP、 血 清 IL-6和TNF-α水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B組比較，A組插管后1、3、5 min的血漿Cor、CRP、血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.752，P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

組別 MAP mm Hg HR 次/min插管前 插管后1 min 插管后3 min 插管后5 min 插管前 插管后1 min 插管后3 min 插管后5 min A 組（n=88） 62.68±8.68 58.89±7.18 59.44±8.18 61.18±8.44 73.55±8.41 72.25±8.22 71.52±6.85 72.88±6.42 B 組（n=88） 61.15±9.54 58.62±7.44 59.35±8.26 62.03±8.52 75.12±8.78 72.74±10.15 70.87±6.62 71.92±8.58 t值 1.113 0.245 0.073 0.665 1.211 0.352 0.640 0.840 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

插管前 插管1 min 插管3 min 插管5 min 插管前 插管1 min 插管3 min 插管5 min A 組（n=88） 291.16±16.33316.52±16.78*321.15±17.26*315.18±13.75* 5.58±1.55 10.92±3.75* 12.62±4.15* 11.31±3.96*B 組（n=88） 292.55±15.18346.89±21.05*359.82±22.78*349.22±16.62* 5.42±1.62 18.87±6.44* 20.23±5.31* 20.08±4.89*t值 0.585 10.583 12.693 14.804 0.669 10.007 10.593 13.075 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 Cor ng/mL CRP mg/L

表4（續(xù)）

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

氣管插管為臨床麻醉工作中的一項(xiàng)基本技能，是麻醉和手術(shù)安全的重要前提，因此，安全有效地完成氣管插管十分重要[8-10]。但氣管插管本身為有創(chuàng)操作，直接喉鏡為臨床常用氣管插管方法，可對(duì)牙齒、咽喉等造成機(jī)械性損傷，甚至可影響會(huì)厭、神經(jīng)根部等，其黏膜刺激可引發(fā)交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，患者血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，造成一系列的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生而影響治療的順利進(jìn)行[11-14]。其安全性有待改善。

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，喉鏡等醫(yī)療設(shè)備隨著更新改進(jìn)[15]。視頻喉鏡提供了更好的聲門暴露條件，其中UE視頻喉鏡為國(guó)內(nèi)研發(fā)的硬質(zhì)間接視頻喉鏡，其喉鏡片的設(shè)計(jì)根據(jù)上呼吸道解剖特點(diǎn)進(jìn)行，彎曲度為30°～40°，且其使用方法與常規(guī)彎形喉鏡相同，操作易于掌握，外界高清液晶顯示屏，可在同時(shí)全視角范圍了解氣道圖像和插管情況，指導(dǎo)臨床更好地進(jìn)行氣管插管[16-17]。本研究采用UE可視喉鏡視頻氣管插管，觀察了插管時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)等，全面評(píng)估其在臨床應(yīng)用的可行性和安全性，并與直接喉鏡氣管插管進(jìn)行對(duì)比，旨在尋求更加安全、快速、有效的氣管插管方法。本研究結(jié)果顯示，直接喉鏡氣管插管暴露聲門時(shí)間和插管時(shí)間較長(zhǎng)、且插管成功率低，插管對(duì)口腔黏膜損傷等的影響較大，患者的皮質(zhì)激素和炎癥因子血液濃度較高，應(yīng)激反應(yīng)大，可引發(fā)喉部痙攣、嘔吐、心血管應(yīng)激反應(yīng)等的發(fā)生，其插管效果有待改善。而UE可視喉鏡視頻氣管插管在插管后1、3、5 min的血漿Cor、CRP、血清IL-6和TNF-α水平及不良反應(yīng)發(fā)生率均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與UE可視喉鏡氣管插管為視頻氣管插管可實(shí)時(shí)觀察氣管創(chuàng)口，指導(dǎo)插管，避免對(duì)相關(guān)部分造成刺激和損傷等相關(guān)。可有效減少應(yīng)激反應(yīng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少其對(duì)病情和治療的影響，其臨床應(yīng)用的安全性良好，是安全快速有效的氣管插管方法之一。然而本研究中UE可視喉鏡視頻氣管插管對(duì)心率和血壓的改善效果不明顯，這可能與操作者操作技術(shù)、研究樣本量偏小等多種因素相關(guān)。明確可視喉鏡視頻氣管插管效果仍需進(jìn)一步大樣本的全面深入研究。

綜上所述，UE可視喉鏡視頻氣管插管的插管時(shí)間短，插管成功率高，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生少，是安全快速有效的氣管插管方法，且其操作方法與常規(guī)氣管插管差異不大，易于掌握，更有利于在臨床進(jìn)行推廣，全面提高氣管插管效果，保障治療的順利進(jìn)行。

[1] Buhari F S，Selvaraj V.Randomized controlled study comparing the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation with McCoy，Macintosh，and C-MAC laryngoscopes in adult patients[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32（4）：505-509.

[2]賀志勇，李長(zhǎng)明.高位頸椎骨折伴發(fā)頸髓損傷手術(shù)全麻時(shí)氣管插管方式的選擇[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，47（2）：139-141.

[3] Goksu E，Kilic T，Yildiz G，et al.Comparison of the C-MAC video laryngoscope to the Macintosh laryngoscope for intubation of blunt trauma patients in the ED[J].Turk J Emerg Med，2016，16（2）：53-56.

[4]王偉華，馬麗，李善毅，等.Airtraq?視頻喉鏡、UE視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡應(yīng)用于老年非困難氣管插管患者血流動(dòng)力學(xué)的比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（26）：93-96.

[5] Mahran E A，Hassan M E.Comparative randomised study of GlideScope? video laryngoscope versus flexible fibre-optic bronchoscope for awake nasal intubation of oropharyngeal cancer patients with anticipated difficult intubation[J].Indian Journal of Anaesthesia，2016，60（12）：936-938.

[6] Ueda W，Arai Y P.The Use of a Stylet to Aid the Lifting of the Epiglottis With a Video Laryngoscope[J].Anesth Pain Med，2016，6（4）：e38507.

[7]程莉莉，李洋，鄭文慧，等.不同體位發(fā)音時(shí)評(píng)估Mallampati分級(jí)結(jié)果與改良Cormach-Lehane分級(jí)相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（8）：699-703.

[8]萬(wàn)向?qū)W，鄭秋艷.右美托咪定聯(lián)合可視喉鏡用于氣管插管老年患者63例療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（16）：67-69.

[9]萬(wàn)向?qū)W.國(guó)產(chǎn)UE可視喉鏡與普通喉鏡用于小兒氣管插管的臨床對(duì)比分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（11）：1232-1234.

[10]張傳驤.兩種視頻喉鏡與直接喉鏡在氣管插管中臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：900-903.

[11] Patil V V，Subramanya B H，Kiranchand N，et al.Does C-MAC?video laryngoscope improve the nasotracheal intubating conditions compared to Macintosh direct laryngoscope in paediatric patients posted for tonsillectomy surgeries?[J].Indian Journal of Anaesthesia，2016，60（10）：732-736.

[12]方育，黃潔，鄒志瑤，等.3種視頻喉鏡在氣管插管時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后氣管插管并發(fā)癥的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（10）：135-138.

[13] Hindman B J，F(xiàn)ontes R B，F(xiàn)rom R P，et al.Intubation biomechanics：laryngoscope force and cervical spine motion during intubation in cadavers-effect of severe distractive-flexion injury on C3-4 motion[J].J Neurosurg Spine，2016，25（5）：545-555.

[14]姜燕，金泉英.國(guó)產(chǎn)UE可視喉鏡與普通喉鏡用于小兒氣管插管比較[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（1）：59-60.

[15]王偉華，陳琳，侯春華，等.Airtraq?、UE視頻喉鏡及Macintosh直接喉鏡用于頸椎手術(shù)患者氣管插管效果比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（2）：56-57.

[16] Abdelgawad A F，Shi Q F，Halawa M A，et al.Comparison of cardiac output and hemodynamic responses of intubation among different videolaryngoscopies in normotensive and hypertensive patients[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2015，35（3）：432-438.

[17]張益國(guó)，姜蘊(yùn)暉，魏海濱，等.光棒、UE可視喉鏡、直接喉鏡在氣管插管的應(yīng)用效果比較[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（11）：59-61.