許裕彬 李少鵬 劉斌

幕上大面積腦梗死在臨床中較為常見，梗死范圍占大腦半球一半以上，文獻(xiàn)[1]研究顯示，患者多伴隨高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，常因受到外界因素刺激，導(dǎo)致情緒波動較大而發(fā)病，若不及時采取有效的治療措施，不僅影響患者的日常生活能力，甚至威脅其生命安全。幕上大面積腦梗死主要發(fā)生在頸內(nèi)動脈以及基底動脈等部位，以往的臨床治療方式以保守治療為主，隨著臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，保守治療對于梗死面積較大的患者來說，不能夠顯著降低患者的病死率及致殘率[2-3]。隨著臨床技術(shù)水平的發(fā)展與提高，治療幕上大面積腦梗死的方式也有一定改善，早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但尚未有確切研究將兩種治療方案聯(lián)合應(yīng)用于幕上大面積腦梗死，也未有試驗分析其對患者病死率及致殘率的預(yù)防作用。本研究選取東莞市厚街醫(yī)院與東莞市人民醫(yī)院收治的幕上大面積腦梗死患者34例為研究對象，對其進(jìn)行分組，分別采用不同治療方案進(jìn)行治療，重點分析早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯(lián)合治療對幕上大面積腦梗死患者的效果及預(yù)后的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月-2017年11月東莞市厚街醫(yī)院與東莞市人民醫(yī)院收治的幕上大面積腦梗死患者34例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血常規(guī)等實驗室及CT、MRI等檢查，并結(jié)合顱內(nèi)壓增高、腦水腫、意識障礙、肢體活動障礙等臨床癥狀、體征，符合幕上大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大腦中線移位≥10 mm，可見低密度病灶；具備完善的臨床資料，思維感受方面正常；新發(fā)生的幕上大面積腦梗死，符合手術(shù)適應(yīng)證；能夠較好地配合完成研究及相關(guān)檢查，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)和對多種藥物過敏者；內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂，目前使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物治療者；各種疾病導(dǎo)致凝血功能障礙者或伴有嚴(yán)重貧血者；伴有其他家族遺傳病者；合并敗血癥、心梗、休克等其他急性并發(fā)疾病者。根據(jù)治療方式不同分為觀察組（早期去骨瓣減壓聯(lián)合間接血管搭橋治療）和對照組（早期去骨瓣減壓治療），各17例。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，本組研究開始實施，研究目的、治療方法均被患者及其家屬了解，臨床資料不公開，保證了其隱私性，具備良好的溝通及表達(dá)能力。

1.2 方法 兩組入院后均給予血常規(guī)、CT、MRI等相關(guān)檢查并確診為幕上大面積腦梗死，術(shù)前常規(guī)完善各項檢查，完成配型并備血400 mL；術(shù)前2 h給予預(yù)防性抗感染治療。對照組給予早期去骨瓣減壓治療，由醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行全麻后取仰臥位，并于額顳頂部做切口，在游離顳肌過程中，注意保持其周圍供血血管的完整性，骨瓣大小控制在10 cm×12 cm左右，下緣至中顱窩底，為有效預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，完成上述操作后在骨窗懸吊硬膜。觀察組給予早期去骨瓣減壓聯(lián)合間接血管搭橋治療，早期去骨瓣減壓手術(shù)方式及麻醉方式均與對照組所述一致，同時給予間接血管搭橋治療，首先對患者顳淺動脈走向進(jìn)行標(biāo)記，再進(jìn)行去骨瓣減壓治療，完成后將游離的顳淺動脈通過顳肌造瘺緊貼于腦表面，并于蛛網(wǎng)膜進(jìn)行縫合，同時，醫(yī)務(wù)人員將后顳肌與硬腦膜進(jìn)行縫合。兩組患者術(shù)后根據(jù)個體恢復(fù)情況均給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，主要包括關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等，告知患者訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，每日定時定量，穩(wěn)定適當(dāng)進(jìn)行，有助于其日?；顒幽芰謴?fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后的神經(jīng)功能及日常生活活動能力，治療后死亡率、致殘率、再梗死發(fā)生情況。（1）神經(jīng)功能根據(jù)NIHSS量表進(jìn)行評定[5]，主要包括面癱、意識水平、運動、視野、共濟(jì)失調(diào)等11個條目，總分42分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（2）日常生活活動能力采用修訂版的Barthel指數(shù)法（BI評分）進(jìn)行評定[6]，主要包括進(jìn)食、穿衣、上下樓梯、小便控制、大便控制等10個項目，共100分，分?jǐn)?shù)越低說明生活活動功能缺陷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男12例，女5例；年 齡 49～76歲， 平 均（59.28±2.44） 歲；GCS評 分（8.65±1.23）分；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?0例，糖尿病3例，其他4例；BMI指數(shù)（23.27±1.42）kg/m2。對照組男13例，女4例；年齡48～74歲，平均（59.17±2.48）歲；GCS評分（8.58±1.21）分；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?1例，糖尿病4例，其他2例；BMI指數(shù)（23.29±1.51）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的NIHSS及BI評分比較 治療前，兩組NIHSS及BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評分均低于治療前及對照組，BI評分均高于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的NIHSS及BI評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后的NIHSS及BI評分比較[分，（±s）]

治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=17） 23.27±4.97 18.53±2.64 3.473 0.002 26.36±3.81 53.68±5.42 17.002 0.000觀察組（n=17） 23.68±4.24 15.87±2.91 6.262 0.000 26.76±3.04 60.85±5.57 22.150 0.000 t值 0.259 2.791 0.338 3.804 P值 0.797 0.009 0.738 0.001組別 NIHSS評分BI評分

2.3 兩組治療后的死亡率、致殘率及再梗死發(fā)生情況比較 治療后，觀察組死亡率、致殘率及再梗死率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組死亡率、致殘率及再梗死發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

近年受到人口老年化、生活行為習(xí)慣改變等多種因素影響，幕上大面積腦梗死患者人數(shù)逐漸增多，臨床以顱內(nèi)大動脈缺血性痙攣病變?yōu)橹?，患者常出現(xiàn)肢體活動障礙、嚴(yán)重頭痛以及意識障礙等急性表現(xiàn)，嚴(yán)重者常伴有腦疝[7]。因此采取安全有效的治療手段對此類患者尤為重要。以往臨床采用藥物降低顱內(nèi)壓、溶栓等保守治療，但根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，由于藥效發(fā)揮作用相對較慢，患者治療后的死亡率相對較高，不利于幕上大面積腦梗死患者預(yù)后[8]。隨著治療水平的提高，外科手術(shù)治療幕上大面積腦梗死取得一定進(jìn)展，主要包括早期去骨瓣減壓以及間接血管搭橋治療[9]。本研究重點分析早期去骨瓣減壓聯(lián)合間接血管搭橋?qū)δ簧洗竺娣e腦梗死的療效，并研究聯(lián)合治療對患者死亡率及致殘率的預(yù)防效果。

相關(guān)研究顯示，早期去骨瓣減壓術(shù)操作簡單，手術(shù)時間較短，能夠在短時間顯著降低顱內(nèi)壓，有助于緩解幕上大面積腦梗死的危急情況，同時去骨瓣減壓術(shù)能夠改善局部壓迫癥狀，緩解腦部缺血缺氧情況，減輕大面積腦梗死對患者神經(jīng)功能的損傷，有助于患者日常生活活動能力的恢復(fù)及預(yù)后[10-11]。但隨著其在臨床中的廣泛應(yīng)用，早期去骨瓣減壓術(shù)的問題也逐漸體現(xiàn)出來，由于幕上大面積腦梗死腦部缺血缺氧范圍相對較大，神經(jīng)功能損傷較為嚴(yán)重，較容易發(fā)生危急事件[12-13]。相關(guān)調(diào)查顯示，幕上大面積腦梗死患者，僅采用去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后死亡率、致殘率及遠(yuǎn)期發(fā)生再梗死等情況相對較高，影響臨床手術(shù)治療效果[14]。間接血管搭橋通過血管重建，是將顳淺動脈通過顳肌造瘺貼于腦表面并于蛛網(wǎng)膜縫合，保持了組織周圍血管的完整性，在一定程度上提高了對腦組織供血情況，對病死率及再梗死等情況有較好的預(yù)防效果，能夠補(bǔ)充單獨采用去骨瓣減壓術(shù)治療的不足，有助于改善幕上大面積腦梗死患者生活質(zhì)量及日常活動能力恢復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組NIHSS評分均低于治療前及對照組，BI評分均高于治療前及對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組死亡率、致殘率及再梗死率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示采用早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯(lián)合治療，能夠快速降低幕上大面積腦梗死患者顱內(nèi)壓，可及時有效的減輕腦水腫等壓迫癥狀，減輕對患者神經(jīng)功能的影響[17]。同時，兩者聯(lián)合應(yīng)用，在緩解患者急性病變的基礎(chǔ)上，進(jìn)行間接血管搭橋，重建腦梗死周圍的供血血管，能夠顯著改善患者腦部血運狀態(tài)，有助于減少術(shù)后危急情況的發(fā)生[18-19]。早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯(lián)合治療，具有較好的協(xié)同作用，互相彌補(bǔ)了不足之處，可提高臨床治療效果，改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提升術(shù)后日常生活活動能力，同時減少患者死亡率、致殘率以及再梗死的發(fā)生情況，有助于患者遠(yuǎn)期預(yù)后[20-21]。

綜上所述，采用早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯(lián)合治療幕上大面積腦梗死的臨床應(yīng)用效果確切，可顯著提高患者生存率及生活質(zhì)量，滿足患者期望值。

[1]楊霞峰，陳德哲，莊獻(xiàn)博，等.入院48 h內(nèi)腦電圖檢查在幕上大面積腦梗死患者預(yù)后及梗死后癲癇預(yù)測中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2017，57（15）：77，79.

[2]王濤，李曉玲，史航宇，等.腦血疏口服液與大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)治療大面積腦梗死的療效及對血清NSE和hs-CRP水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（21）：4128-4131，4151.

[3]楊慧鋒，朱超云，陸榮柱.依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平治療急性大面積腦梗死的療效分析[J].中國藥房，2017，28（9）：1181-1183.

[4] Belavi? M，Jan?i? E，Mi?kovi? P，et al.Secondary stroke in patients with polytrauma and traumatic brain injury treated in an Intensive Care Unit，Karlovac General Hospital，Croatia[J].Injured，2015，46（2）：S31-S35.

[5]肖連福，黃瑞宏，陳昌勇，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合硬腦膜翻轉(zhuǎn)及顳肌貼敷治療大面積腦梗死35例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（6）：370-371.

[6]戴永建，劉岳，羅俊杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（9）：960-962.

[7]王文學(xué)，王建偉，康新，等.早期大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的效果和預(yù)后影響因素[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（3）：29-32.

[8]張子非，鄭雪丹，韓雅玲，等.去骨瓣減壓與內(nèi)科保守治療大面積腦梗死初步療效的比較研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（7）：526-529.

[9] Consoli D，Vidale S，Aguglia U，et al.Previous infection and the risk of ischaemic stroke in Italy：the IN2 study[J].Eur J Neurol，2015，22（3）：514-519.

[10]張新平，揭偉，盧鵬.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死的療效比較[J].疑難病雜志，2016，15（2）：123-126，130.

[11]Naess H，Kurtz M，Thomassen L，et al.Serial NIHSS scores in patients with acute cerebral infarction[J].Acta Neurol Scand，2016，133（6）：415-420.

[12]段飛，王國飛，趙虎威，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效及對血漿內(nèi)皮素、腦鈉肽的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，34（7）：1071-1073.

[13] Berg-Johnsen J，Helseth E，Langmoen I A.Cerebral Revascularization for Skull Base Tumors[J].World Neurosurg，2014，82（5）：575-576.

[14] Cheng B，F(xiàn)orkert N D，Zavaglia M，et al.Influence of stroke infarct location on functional outcome measured by the modified rankin scale[J].Stroke，2014，45（6）：1695-1702.

[15]胡翔昊，徐衛(wèi)新.相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)與預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床療效[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（S1）：98-100.

[16]劉若愚，陳亞洲，賀世明，等.高流量顱外內(nèi)血管搭橋技術(shù)在顱底腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（27）：5394-5396.

[17]楊琳，常翔，張偉.通竅活血法治療急性大腦中動脈大面積腦梗塞臨床觀察[J].陜西中醫(yī)，2017，38（11）：1515-1516.

[18] Sharma H，Srivastava M V P，Bhatia R，et al.Does Vascular Endothelial Growth factor（VEGF） expression in combination with Physiotherapy with/without repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS） play the role in acute stroke recovery?[J].Brain Stimulation，2015，8（2）：324.

[19]張高健，劉金龍，揭家廣，等.外傷性大面積缺血性腦梗塞的誘發(fā)因素研究[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（2）：357-358.

[20]宋曉征，李成杰.依達(dá)拉奉聯(lián)合吡拉西坦用于大面積腦梗死效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（10）：39-40.

[21]張涵奕，劉帆.亞低溫治療應(yīng)用于急性腦梗塞的研究進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（11）：1307-1310.