陳新國 徐建國

ICU獲得性肌無力（ICU-acquired muscle weakness，ICU-AW）是ICU危重患者常見的并發(fā)癥之一，但長期以來未引起臨床廣泛重視，據(jù)報(bào)道，其在ICU的發(fā)病率不一，從33%到100%不等，一旦發(fā)生，將延長機(jī)械通氣時(shí)間、增加ICU住院時(shí)間、導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者病死率，后期影響患者的生活自理能力，造成嚴(yán)重后果[1-4]，逐漸引起臨床的廣泛重視。因此，筆者分析了我院ICU患者并發(fā)ICU-AW的高危因素，以期找到更好的防治方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年1月至2017年6月我院綜合ICU及急診EICU收治的患者491例，其中男247例，女244例，年齡 20～65（53.6±11.3）歲；嚴(yán)重感染（主要是肺部感染）132例，嚴(yán)重創(chuàng)傷112例，各種急腹癥（包括消化道穿孔、急性胰腺炎、膽管炎、腸梗阻）86例，急性心肌梗死或心力衰竭70例，產(chǎn)后大出血45例，其它46例。根據(jù)是否發(fā)生ICU－AW，分為肌無力組260例和對照組231例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）收住ICU且APACHEⅡ評分≥15分的危重患者；（2）年齡18～65歲；（3）意識清晰能配合或雖昏迷但病情緩解后意識能恢復(fù)并能配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入ICU前存在原發(fā)性神經(jīng)、肌肉疾病，包括腦及脊髓損傷、吉蘭－巴雷綜合征、重癥肌無力等影響肌力的疾?。唬?）病后由于各種原因，如嚴(yán)重意識障礙等，以致無法進(jìn)行準(zhǔn)確肌力評估的患者；（3）入院后28d內(nèi)死亡的患者；（4）存在免疫抑制或長期應(yīng)用激素患者；（5）嚴(yán)重疾病的終末期患者；（6）本人或家屬拒絕參與此次研究。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ICU－AW診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]：（1）存在原發(fā)危重?。ò摱景Y、多器官功能障礙綜合征等）；（2）病程中出現(xiàn)急性四肢無力和（或）呼吸機(jī)撤機(jī)困難；（3）肌無力不能用重癥疾病外的其他原因解釋。診斷ICU－AW標(biāo)準(zhǔn)中肌力的判斷使用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medical research council，MRC）量表評分作為的工具[5]，MRC為6級肌力評定法，每級評分0～5分，通過雙側(cè)上肢（伸腕、屈肘、肩關(guān)節(jié)外展）及雙側(cè)下肢（足背屈、伸膝、屈髖）肌力對運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評價(jià)，還需要患者清醒地回應(yīng)以下簡單命令中的至少3個(gè)問題：睜開或閉上眼睛、看著我、伸舌、點(diǎn)頭、皺眉。MRC總分范圍0（四肢癱）～60（肌力正常）分。如果總分＜48分可診斷ICUAW。評估時(shí)間為入ICU后14～28d內(nèi)進(jìn)行，評估由高年資醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者臨床特征，包括年齡、性別、高熱（至少2次體溫＞39℃）、休克指數(shù)（心率/收縮壓）、APACHEⅡ評分、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、低氧血癥（至少2d有PaO2＜60mmHg）、明顯貧血（Hb＜90g/L）、急性腎損傷（血清肌酐＞180μmol/L）、血漿高滲性（至少2d有動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾靖邼B）、低蛋白血癥、高血糖（至少3d血糖＞8mmol/L）、全靜脈營養(yǎng)（應(yīng)用時(shí)間＞3d）、應(yīng)用血管活性藥物（應(yīng)用時(shí)間＞8h）、鎮(zhèn)靜劑（應(yīng)用時(shí)間＞48h）、激素（應(yīng)用時(shí)間＞3d）、神經(jīng)肌肉阻滯劑（應(yīng)用時(shí)間＞24h）、制動(dòng)（制動(dòng)時(shí)間＞48h）、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間等。

1.5 康復(fù)方式及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者一旦診斷ICUAW即開始康復(fù)治療，具體康復(fù)方案由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生或理療師制定，主要采取肢體訓(xùn)練（床上被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)－床上主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)－床邊主動(dòng)活動(dòng)－協(xié)助離床活動(dòng)）5d/周，每次鍛煉時(shí)間及方式根據(jù)患者的具體情況而定。痊愈的標(biāo)準(zhǔn)定為：患者能自主呼吸，肌力恢復(fù)到能基本生活自理；評估時(shí)間為康復(fù)治療后4個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用logistic回歸分析進(jìn)行變量篩選，將P＜0.2單因素納入多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 兩組患者在年齡、APACHEⅡ評分、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、急性腎損傷、高血糖、全靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而在性別、高熱、休克指數(shù)、低氧血癥、貧血、血漿高滲性、低蛋白血癥、應(yīng)用血管活性藥物、激素方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），值得注意的是：膿毒癥患者且并發(fā)多器官功能障礙的患者發(fā)生ICU－AW的概率是100%；兩組患者的臨床特征比較詳見表1。

2.2 ICU患者并發(fā)ICU－AW的高危因素分析 進(jìn)入logistic回歸分析的危險(xiǎn)因素有：年齡（≤55歲為0，＞55歲為1）、APACHEⅡ評分（≤20分為 0，＞20分為 1）、嚴(yán)重膿毒癥（0=否，1=是）、多器官功能障礙（0=否，1=是）、急性腎損傷（血清肌酐＞180μmol/L，0=否，1=是）、高血糖（至少3d血糖＞8mmol/L，0=否，1=是）、全靜脈營養(yǎng)（應(yīng)用時(shí)間＞3d，0=否，1=是）、鎮(zhèn)靜劑（應(yīng)用時(shí)間＞48h，0=否，1=是）、神經(jīng)肌肉阻滯劑（應(yīng)用時(shí)間＞24h，0=否，1=是）、制動(dòng)（制動(dòng)時(shí)間＞48h；0=否，1=是）、機(jī)械通氣時(shí)間（時(shí)間＞5d，0=否，1=是）、入住 ICU 時(shí)間（時(shí)間＞14d，0=否，1=是）；考慮有文獻(xiàn)報(bào)道[6－7]低血壓及血漿高滲性是ICU患者并發(fā)ICU－AW的可能因素，且其統(tǒng)計(jì)值接近0.2，因此將其格外納入分析：休克（休克指數(shù)＞1.0，0=否，1=是）、血漿高滲性（至少2d有動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾靖邼B，0=否，1=是）；結(jié)果顯示：年齡、休克、APACHEⅡ評分、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、急性腎損傷、血漿高滲、高血糖、全靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間是ICU患者并發(fā)ICU－AW的高危因素，僅激素被排除，詳見表2。

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.3 醫(yī)源性高危因素對ICU-AW患者預(yù)后的影響 260例ICU-AW患者均予康復(fù)治療，治療4個(gè)月后痊愈182例，分為痊愈組182例和未愈組78例，對兩組患者的醫(yī)源性高危因素：全靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)進(jìn)行對比統(tǒng)計(jì)（考慮機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間是ICU-AW的結(jié)果不納入統(tǒng)計(jì)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：痊愈組的神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用率明顯高于未愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑患者預(yù)后較佳，詳見表3。

表3 痊愈組和未愈組患者間醫(yī)源性高危因素比較[例（%）]

3 討論

ICU-AW并不是一種新的疾病，而是有不同疾病導(dǎo)致相似癥狀的一組臨床綜合征的統(tǒng)稱。早在一個(gè)世紀(jì)以前就有研究注意到危重患者的這種神經(jīng)肌肉癥狀。美國胸科學(xué)會(huì)指南（2014）[8]將ICU-AW定義為：患者在重癥期間發(fā)生的、不能用重癥疾病外的其他原因解釋的、以全身四肢肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征，由多種不同但相互關(guān)聯(lián)的病理生理學(xué)機(jī)制引起的，臨床主要表現(xiàn)為反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓以及脫機(jī)困難，是繼發(fā)于危重患者的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥。其最常見的病因?yàn)槲Ｖ匕Y肌?。╟ritical illness myopathy，CIM）和危重癥多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP），但兩者亦可同時(shí)存在，稱之為危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌肉?。╟ritical illness polyneuromyopathy，CIPNM）[9-10]。目前認(rèn)為CIM發(fā)病率較CIP至少高3倍以上，約占ICU-AW的50%以上[9]。ICU-AW在病因診斷上存在諸多不便，無簡便可靠方法[11]，主要以肌電圖檢查識別患者是否存在，而其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-“肌肉活檢”在臨床難以開展[12]。ICU-AW一旦發(fā)生，將導(dǎo)致危重癥患者撤除呼吸機(jī)困難，增加ICU住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，甚至增加患者病死率和致殘率。

本研究顯示，ICU-AW的發(fā)病原因非常復(fù)雜，肌無力組和對照組的單因素比較發(fā)現(xiàn)，在年齡、APACHEⅡ評分、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、急性腎損傷、高血糖、全靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而 logistic回歸分析顯示年齡、休克、APACHEⅡ評分、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、急性腎損傷、血漿高滲、高血糖、全靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間是ICU患者并發(fā)ICU-AW的高危因素；目前雖然各種報(bào)道提示ICU-AW的原因有很多，但獲得公認(rèn)的因素主要有兩大類[13]，即基礎(chǔ)疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素和臨床診療相關(guān)危險(xiǎn)因素；基礎(chǔ)疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙、高血糖等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；臨床診療相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、機(jī)械通氣、制動(dòng)等治療措施，又可細(xì)分為藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素及非藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素。這和本研究的情況基本相符，本研究中嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)均是ICU-AW的高危因素，尤其是嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙的患者，發(fā)生ICU-AW的概率是100%；另外，高齡和反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)如休克和APACHEⅡ評分也是高危因素；急性腎損傷成為高危因素的原因考慮其很多是嚴(yán)重膿毒癥的并發(fā)癥，且極易發(fā)展成為多器官功能障礙；血漿高滲[14]和全靜脈營養(yǎng)反映患者基礎(chǔ)疾病和病情嚴(yán)重程度，易導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂，影響神經(jīng)肌肉功能，因此也是ICU-AW的高危因素；機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間確切的說是ICUAW的結(jié)果，而并不是高危因素；激素被排除的原因考慮是應(yīng)用的患者數(shù)量太少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏差的可能性大大提高。

所有并發(fā)ICU-AW的患者予康復(fù)治療4個(gè)月后，182例痊愈，痊愈率70%，對痊愈組及未痊愈組的患者的醫(yī)源性高危因素，包括全靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑及制動(dòng)等治療措施對比發(fā)現(xiàn)，痊愈組的神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用率明顯高于未痊愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示神經(jīng)肌肉阻滯劑雖然是導(dǎo)致ICU-AW的高危因素，但由此導(dǎo)致的ICU-AW預(yù)后較好。

綜上所述，ICU-AW的原因復(fù)雜，防治應(yīng)采取綜合性措施，主要是原發(fā)疾病的控制，尤其是感染的控制，改善患者的一般情況，如積極糾正休克等并發(fā)癥，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免高血糖、高滲等情況出現(xiàn)，同時(shí)盡量減少鎮(zhèn)靜、肌松劑及制動(dòng)等醫(yī)療措施的應(yīng)用。神經(jīng)肌肉阻滯劑雖然易導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生，但考慮其導(dǎo)致的ICU-AW患者預(yù)后尚可，臨床需要時(shí)仍可酌情應(yīng)用。本研究存在很多局限：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在一些不足，很多病例數(shù)據(jù)存在重要缺失，導(dǎo)致納入研究的樣本數(shù)量偏少，可能使研究數(shù)據(jù)有偏倚，這些局限性可能對結(jié)論有一定影響，尚待設(shè)計(jì)全面的大樣本多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

[1]戴廷軍,焉傳祝.危重癥肌病的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(33):2686-2688.

[2]Kress JP,Hall JB.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J].N Engl J Med,2014,370(17):1626-1635.

[3]Apostolakis E,Papakonstantinou NA,Baikoussis NG,et al.Intensive care unit-related generalized neuromuscular weakness due to critical illnesspolyneuropathy/myopathy in critically ill patients[J].J Anesth,2015,29(1):112-121.

[4]Hermans G,Van Mechelen H,Clerckx B,et al.Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness.A cohort study and propensity-matched analysis[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190(4):410-420.

[5]Connolly BA,Jones GD,Curtis AA,et al.Clinical predictive value of manual muscle strength testing during critical illness:an observational cohort study[J].Crit Care,2013,17(5):R229.

[6]Batt J,dos Santos CC,Cameron JI,et al.Intensive care unitacquired weakness: clinical phenotypes and molecular mechanisms[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,187(3):238-246.[7]Patel BK,Pohlman AS,Hall JB,et al.Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated[J].Chest,2014,146(3):583-589.

[8]Fan E,Cheek F,Chlan L,et al.An official American Thracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190(12):1437-1446.

[9]Kress JP,Hall JB.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J].N Engl J Med,2014,370(17):1626-1635.

[10]Latronico N,Bohon CF.Critical illness polyneuropathy and myopathy:a major cause of muscle weakness and paralysis[J].Lancet Neurol,2011,10(10):931-941.

[11]Luuk Wieske,Esther Witteveen,AxelPetzold,et al.Neurofilaments asaplasma bio marker for ICU acquired weakness:An observational pilot study[J].Critical Care,2014,18:R18.

[12]Griffiths RD,Jones C.Recovering lives:the follow-up of ICU survivors[J].Am J Respir Crit Care Med,2011,83(7):833-834.

[13]Patel BK,Pohlman AS,Hall JB,et al.Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated[J].Chest,2014,146(3):583-589.

[14]Asfar P,Schortgen F,Boisram-H J,et al.Hyperoxia and hypertonic saline in patients with septic shock(HYPERS2S):a two-by-two factorial,multicentre,randomised,clinical trial[J].Lancet Respir Med,2017,5(3):180-190.