李森娟 沈桂鑫 曹晨曦 邱敏 凌怡庭

肛瘺又稱(chēng)肛管直腸瘺，是肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw間的異常通道，常反復(fù)發(fā)作并經(jīng)久不愈，尤其是復(fù)雜性肛瘺，患者痛苦極大，且往往不能自愈，治療方法目前主要是手術(shù)。但因其手術(shù)難度大，術(shù)后常存在創(chuàng)面損傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題。因此，如何選擇手術(shù)方式至關(guān)重要。近年來(lái)，筆者采用對(duì)口切開(kāi)隧道式切除結(jié)合墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺，取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2015年7月2016年7月我院肛腸科住院患者60例，其中男33例，女27例；年齡16～64歲，病程3～30個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者年齡、性別、瘺管數(shù)量及肛管直腸壓力的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的構(gòu)成、病程及肛管收縮壓

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華人民共和國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制訂的2006年版《肛瘺臨床診治指南》中復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）和MRI檢查得到確診。肛瘺外口距肛緣5cm及以上，瘺道與肛管內(nèi)腔之間垂直距離較遠(yuǎn)（≥1cm），主要管道通行均在外括約肌深層以上或穿過(guò)直腸環(huán)者，內(nèi)口在齒線(xiàn)附近或無(wú)明顯內(nèi)口。排除伴有消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重過(guò)敏、凝血功能障礙以及因特異性感染(如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)、直腸陰道瘺或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺患者。

1.3 治療方法 術(shù)前均常規(guī)備皮灌腸，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在下，采用靜脈麻醉聯(lián)合后會(huì)陰阻滯麻醉。治療組采用對(duì)口切開(kāi)隧道式切除，于肛瘺外口處環(huán)形切開(kāi)一直徑1.5cm切口，朝肛門(mén)方向用手術(shù)剪刀隧道式潛行剝離瘺管，保留瘺管上方的皮膚和正常的皮下組織。在近肛緣的瘺管上方再作一圓形切口，切開(kāi)皮下組織到瘺管壁，將肛瘺外口處游離出的瘺管從切口處拉出。沿肛瘺走向繼續(xù)剝離瘺管，找到原發(fā)內(nèi)口，將內(nèi)口及感染肛腺及壞死、硬化組織一并切除，對(duì)齒線(xiàn)上方至肛管直腸環(huán)下方甚至肛管直腸環(huán)以上的瘺管則潛行切除至管腔頂端，用刮匙搔刮腐敗組織及增生的肉芽組織。如發(fā)現(xiàn)支管，則以支管為中心作圓形切口，同樣潛行剝離瘺管，并從主管切口處牽出。主、支管間保留皮橋?qū)挾燃s1～2cm。若瘺管較長(zhǎng)，可適當(dāng)選擇多處切口、保留多處皮橋，修剪創(chuàng)面以保持引流通暢，用雙氧水沖洗創(chuàng)面。手術(shù)中充分止血，手術(shù)完畢后觀(guān)察2～3min以檢查是否存在活動(dòng)性出血，若有應(yīng)及時(shí)止血。用棉塊、紗布填塞傷口并用膠布固定。術(shù)后次日開(kāi)始換藥，1～2次/d，初期用紅油膏紗條外敷創(chuàng)面，待創(chuàng)面腐肉干凈時(shí)采用墊棉法加壓包扎，直至皮橋與皮下組織完全粘連。對(duì)照組采用肛瘺切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)掛線(xiàn)。即沿肛瘺走向，從外口至內(nèi)口將整個(gè)瘺管切開(kāi)，清除內(nèi)口及周?chē)步Y(jié)組織，搔刮空腔，清除壞死組織。如高位內(nèi)口，可予切開(kāi)部分瘺管后，以探針引導(dǎo)將橡皮筋從肛管直腸環(huán)上內(nèi)口穿出，拉緊并予絲線(xiàn)結(jié)扎固定。止血后處理同上；術(shù)后常規(guī)換藥。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者治愈率、平均愈合時(shí)間及6個(gè)月后復(fù)發(fā)率；觀(guān)察患者術(shù)后第2、7、14天疼痛、滲液等癥狀，癥狀評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2；肛門(mén)功能評(píng)價(jià)，采用Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分表觀(guān)察術(shù)后肛門(mén)括約肌損傷程度及對(duì)肛門(mén)功能的影響，痊愈后進(jìn)行評(píng)分，總分0～20分，0分為正常，20分為完全失禁。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后觀(guān)察疼痛、滲液評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)

表3 Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀及體征消失，傷口及時(shí)痊愈；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化，或傷口不愈。出院到隨訪(fǎng)6個(gè)月內(nèi)有癥狀及體征重新出現(xiàn)者，以復(fù)發(fā)記錄。并進(jìn)行術(shù)后癥狀積分、治愈平均天數(shù)、Wexner評(píng)分的比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中的等級(jí)資料采用Ridit分析，四格表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治愈時(shí)間的比較 治療后，治療組平均治愈時(shí)間為（21.6±4.5）d，少于對(duì)照組的（32.8±5.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組術(shù)后恢復(fù)快。兩組術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛、滲液情況的比較 治療組患者術(shù)后第2、7、14天的疼痛、滲液積分均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4，說(shuō)明治療組術(shù)后癥狀恢復(fù)好于對(duì)照組。

表4 兩組患者術(shù)后觀(guān)察疼痛、滲液評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)

2.3 兩組患者術(shù)后肛門(mén)功能及療效的比較 兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，治療組患者無(wú)肛門(mén)失禁者，對(duì)照組患者出院時(shí)有不完全性肛門(mén)失禁者出現(xiàn)2例，后隨訪(fǎng)時(shí)癥狀消失；兩組患者手術(shù)后、痊愈后及6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)Wexner評(píng)分治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5，說(shuō)明治療組在保護(hù)肛門(mén)功能方面優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療后療效比較無(wú)明顯差異（U=0.18175，P＞0.05）。治療組30例患者均痊愈出院，治愈率100%，對(duì)照組有2例患者出院時(shí)已無(wú)癥狀體征，但傷口未完全愈合，治愈率93.3%，兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 兩組患者術(shù)后肛門(mén)功能Wexner評(píng)分比較（分）

表6 兩組患者術(shù)后的療效比較（例）

3 討論

肛瘺是起源于肛腺并累及肛管直腸周?chē)囊唤M軟組織慢性炎性病變，由內(nèi)口與繼發(fā)性外口組成，伴或不伴肛周膿腫，其病程反復(fù)常遷延不愈，手術(shù)是其治療的首選方法。手術(shù)治療既要減少肛門(mén)括約肌的損傷以保護(hù)肛門(mén)的精細(xì)功能，又要徹底清除感染源進(jìn)而達(dá)到根治肛瘺的目的。但復(fù)雜性肛瘺因瘺管多而走向不定，內(nèi)口數(shù)量及部位難確定，故難根治，常反復(fù)發(fā)作，或多次手術(shù)，且容易導(dǎo)致肛門(mén)直腸功能損傷等后遺癥，所以不少學(xué)者把復(fù)雜性肛瘺稱(chēng)為當(dāng)今世界公認(rèn)的外科領(lǐng)域難治性疾病之一。如何減小損傷，保護(hù)肛門(mén)自制功能[2]，又要確保手術(shù)的療效避免復(fù)發(fā)，至今仍是手術(shù)中面臨的兩難選擇[3]。

現(xiàn)代研究證明，肛管外括約肌的完整、內(nèi)括約肌反射的完整性[4]、肛門(mén)局部上皮電生理感覺(jué)以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門(mén)節(jié)制功能的主要因素[5]。傳統(tǒng)的復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)切除或掛線(xiàn)術(shù)雖然治愈率高，但由于損傷肛門(mén)括約肌過(guò)多，瘢痕大，容易影響肛門(mén)的自制功能，出現(xiàn)肛門(mén)畸形、漏氣、漏夜等癥狀，給患者造成巨大的困擾。目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的Lift、Biolift、肛瘺栓、直腸黏膜瓣推移術(shù)等治療方法，均向著微創(chuàng)的方向發(fā)展，但由于復(fù)發(fā)率偏高，臨床療效尚不能令人滿(mǎn)意。

本研究采用對(duì)口切開(kāi)隧道式切除結(jié)合墊棉法治療則較好地解決了臨床療效和肛門(mén)功能保護(hù)問(wèn)題。該術(shù)式通過(guò)合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，將一個(gè)大傷口變成幾個(gè)皮下相通的小切口，皮橋保留長(zhǎng)度一般在2cm，如果保留過(guò)長(zhǎng)，可能存在皮下止血困難、殘留管壁組織、愈合不良等問(wèn)題[6]。對(duì)于瘺管過(guò)長(zhǎng)或多個(gè)外口者，可作多個(gè)切口，分段保留皮橋。在最大程度上保留皮橋的同時(shí)，清除感染和變性的肛瘺組織，有效地保護(hù)肛門(mén)括約肌，使肛瘺得到根治，由于皮橋的保留，傷口皮緣向兩側(cè)生長(zhǎng)，不僅大大縮短了愈合時(shí)間，同時(shí)避免或減少了瘢痕的形成，肛門(mén)功能也得到較好的保護(hù)[7-8]。

肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)確定位和切除是防止肛瘺復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。術(shù)前常規(guī)行肝臟快速容積采集 （liver acceleration volume acquisition，LAVA）序列增強(qiáng) MRI檢查，結(jié)合指診及直腸腔內(nèi)彩超，基本可以實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)口的準(zhǔn)確定位[9]，并明確瘺管與肛管括約肌之間的關(guān)系以及支管情況。術(shù)中在剝離瘺管時(shí)保持其完整性，近肛緣時(shí)適當(dāng)牽拉可見(jiàn)肛內(nèi)黏膜隨著瘺管的牽拉出現(xiàn)凹陷，就可明確內(nèi)口。徹底清除感染的肛隱窩、肛腺導(dǎo)管及其周?chē)仔越M織，消除病變的根源，可明顯降低肛瘺的復(fù)發(fā)。在行隧道式剝離時(shí)，需要特別仔細(xì)辨別細(xì)小支管，通過(guò)完整剝離主、支管，徹底清除死腔、竇道和周?chē)挠步Y(jié)組織，去除感染和復(fù)發(fā)的隱患，使之成為新鮮創(chuàng)面，以利于肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。術(shù)后10d創(chuàng)面腐肉脫凈、分泌物較少、出現(xiàn)新鮮肉芽時(shí)，可采用墊棉加壓包扎，其機(jī)制是借助加壓的方式，促進(jìn)保留的皮橋與皮下新生肉芽組織粘連，并防止竇道形成，從而起到縮短病程的目的[10]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的逐步提高，治愈率已經(jīng)不再是肛瘺治療的唯一目標(biāo)，保護(hù)肛門(mén)功能的理念已經(jīng)越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所重視[11-12]。本研究結(jié)果提示，對(duì)口切開(kāi)隧道式切除結(jié)合墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且具有治愈率高，恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)，可以大為降低手術(shù)對(duì)患者心理和生理帶來(lái)的傷害，有利于生活質(zhì)量的提高。

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