易日霞 李朋 李睿 胡威 徐建輝 徐業(yè)成 王丹丹 張艷

心血管系統(tǒng)疾病已經(jīng)成為威脅人民生活健康的“頭號(hào)殺手”, 而AMI是最嚴(yán)重的心血管疾病之一。盡管急診PCI是挽救AMI患者生命的最重要方法, 但相當(dāng)部分的患者冠狀動(dòng)脈(冠脈)內(nèi)血栓負(fù)荷較重, 在PCI過程發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象, 并最終影響AMI患者的救治過程［1］。血栓抽吸主要通過機(jī)械方法將冠脈內(nèi)血栓抽吸至體外, 而替羅非班是臨床最常用的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑, 具有強(qiáng)大的抗血小板聚集作用。本研究通過回顧性分析急診PCI手術(shù)患者, 探討聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸和替羅非班對(duì)急診PCI患者的臨床療效, 旨在尋找進(jìn)一步改善AMI患者的臨床治療效果及短期預(yù)后的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2017年7月96例在本院心血管內(nèi)科住院的急診PCI患者, 均為AMI, 根據(jù)不同治療方案分為聯(lián)合治療組(50例)和對(duì)照組(46例)。聯(lián)合治療組中男37例、女13例, 平均年齡(63.17±12.07)歲；對(duì)照組中男30例、女16例, 平均年齡(65.30±13.41)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［2］中對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷；②年齡≤75歲；③發(fā)病時(shí)間＜12 h；④接受急診PCI手術(shù), 且經(jīng)急診冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈血栓負(fù)荷較重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在急診PCI前接受過溶栓治療；②實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能不全、休克、免疫系統(tǒng)疾病等；③有持續(xù)且不能控制的高血壓［收縮壓＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)超過4 h］。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在急診冠脈造影過程中發(fā)現(xiàn)冠脈血栓負(fù)荷較重時(shí), 立即經(jīng)指引導(dǎo)管向病變血管開口注射鹽酸替羅非班［商品名：欣維寧, 遠(yuǎn)大醫(yī)藥 (中國(guó))有限公司］10 μg/kg,3 min注射完畢, 繼之以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入24 h。

1.2.2 聯(lián)合治療組 在對(duì)照組替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射后1 min, 采用血栓抽吸導(dǎo)管(Export抽吸導(dǎo)管, 美國(guó)美敦力公司)對(duì)病變相關(guān)血管進(jìn)行血栓抽吸, 術(shù)后繼之以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入24 h。血栓抽吸方法：血栓抽吸導(dǎo)管尾部鏈接負(fù)壓注射器后, 將血栓抽吸導(dǎo)管頭端送至病變血管血栓遠(yuǎn)端約3 cm處后, 緩慢撤回血栓抽吸導(dǎo)管并同時(shí)開通負(fù)壓吸引,依據(jù)造影中血栓負(fù)荷情況可重復(fù)抽吸2～3次。兩組患者在進(jìn)行相關(guān)治理后, 根據(jù)病變部位形態(tài)進(jìn)行支架植入術(shù), 整個(gè)過程均由2名高年資具有PCI手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］①比較兩組患者PCI手術(shù)前后患者TIMI血流分級(jí)情況。TIMI分級(jí)：3級(jí), 造影劑可迅速完全灌注血管, 血流到達(dá)病變血管遠(yuǎn)端的速度與近端血流速度一致, 造影劑排空速度正常；2級(jí), 造影劑部分灌注血管, 造影劑可以充盈病變血管遠(yuǎn)端, 但病變遠(yuǎn)端血流較慢,造影劑排空延遲；1級(jí), 造影劑灌注遠(yuǎn)端速度明顯減慢, 病變遠(yuǎn)端不能完全顯影, 排空延遲明顯；0級(jí), 完全無血流灌注, 造影劑無法通過病變處。其中TIMI 0級(jí)定位為無復(fù)流現(xiàn)象。②比較兩組患者PCI術(shù)后第2天和第7天心功能變化情況, 指標(biāo)包括LVEF、NT-proBNP。采用心臟超聲檢查(美國(guó)GE公司VIVID 7心臟超聲診斷儀)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià), 所有入選患者均由2名有經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心臟超聲檢查, 主要記錄每例患者LVEF水平, 此外檢測(cè)血清NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCI術(shù)前, 兩組患者TIMI血流分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；PCI術(shù)后, 兩組患者 TIMI血流分級(jí)均得到明顯改善, 且聯(lián)合治療組患者TIMI血流分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第2天, 兩組患者 LVEF及NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第7天, 兩組患者NT-proBNP水平及聯(lián)合治療組LVEF水平均較本組術(shù)后第2天改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 且聯(lián)合治療組患者LVEF及NT-proBNP水平(47.80±8.11)%、(425.84±116.74)ng/L明顯優(yōu)于對(duì)照組的(42.07±7.46)%、(766.32±175.41)ng/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者PCI手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)及術(shù)后第2天、第7天心功能指標(biāo)水平比較［n(%),±s］

表1 兩組患者PCI手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)及術(shù)后第2天、第7天心功能指標(biāo)水平比較［n(%),±s］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05；與術(shù)后第2天比較, bP＜0.05；PCI術(shù)前后TIMI分級(jí)比較, P＜0.05；PCI術(shù)后TIMI分級(jí)組間比較, P＜0.05

指標(biāo) 對(duì)照組(n=46) 聯(lián)合治療組(n=50) U/t P PCI術(shù)前TIMI分級(jí)0級(jí) 40(86.96) 42(84.00)0.251 ＞0.05 1級(jí) 6(13.04) 8(16.00)2級(jí) 0 0 3級(jí) 0 0 PCI術(shù)后TIMI分級(jí)0級(jí) 6(13.04) 1(2.00)2.042 ＜0.05 1級(jí) 7(15.22) 2(4.00)2級(jí) 5(10.87) 6(12.00)3級(jí) 28(60.87) 41(82.00)U 6.917 8.404 P＜0.05 ＜0.05 LVEF(%)術(shù)后第2天 40.57±7.50 41.46±6.30 0.631 ＞0.05術(shù)后第7天 42.07±7.46 47.80±8.11ab 3.593 ＜0.05 t 0.962 4.365 P＞0.05 ＜0.05 NT-proBNP(ng/L)術(shù)后第2天 1163.56±253.70 1094.51±267.21 1.296 ＞0.05術(shù)后第7天 766.32±175.41b 425.84±116.74ab 11.279 ＜0.05 t 8.735 16.215 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

急診PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生與微血栓的形成和易損斑塊的破裂相關(guān)。在急診PCI過程中形成的微血栓和破碎斑塊伴隨高凝狀態(tài)的血液將遠(yuǎn)端微血管堵塞, 并導(dǎo)致微循環(huán)障礙,如果伴有微血管的痙攣和再灌注損失, 極易導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生［3］。在無復(fù)流發(fā)生的同時(shí), 盡管冠脈血管恢復(fù)了通暢, 但幾乎沒有心肌再灌注。血小板聚集在無復(fù)流的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位, 因此, 具有強(qiáng)大抗血小板聚集作用的替羅非班被認(rèn)為是預(yù)防和治療無復(fù)流的重要手段［4］。本研究中,經(jīng)指引導(dǎo)管直接向冠脈口注射替羅非班的辦法, 增強(qiáng)了局部抗栓治療的效果, 在提高藥效的同時(shí)能減少不良事件的發(fā)生。而血栓抽吸則是一種借助機(jī)械吸引力, 將導(dǎo)致無復(fù)流的血栓和破裂斑塊吸取到體外的方法, 具有操作簡(jiǎn)便、效果明顯等優(yōu)勢(shì), 具有預(yù)防無復(fù)流發(fā)生的作用［5-10］。本研究中, 將替羅非班冠脈內(nèi)注射的方法和血栓抽吸聯(lián)合使用后, 無復(fù)流(TIMI 0級(jí))的發(fā)生明顯減少, PCI術(shù)后血流分級(jí)明顯得到改善。在無復(fù)流改善的基礎(chǔ)上, 心肌灌注也較對(duì)照組改善, 此外聯(lián)合治療組患者心功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述, 急診PCI患者采用替羅非班聯(lián)合血栓抽吸能進(jìn)一步預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生, 改善心肌灌注, 并進(jìn)一步改善心功能。針對(duì)AMI患者的長(zhǎng)期隨訪和無復(fù)流發(fā)生的病理機(jī)制仍有待更多更深入的研究。

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