袁聰聰，陳 曼

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院超聲診斷科，上海 200025

隨著影像學技術的進步，乳腺癌得以早期發(fā)現(xiàn)和診斷。近20年來，中國女性乳腺導管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）的發(fā)病率成倍增長［1］，如何準確檢出DCIS，使患者早治療、早獲益值得探討。DCIS由乳腺導管腔內(nèi)克隆性增殖的惡性細胞組成，在腔內(nèi)集聚，但沒有超越上皮基底膜侵犯鄰近的乳腺基質(zhì)［2］。62%～98%的DCIS患者早期發(fā)現(xiàn)鉬靶上的鈣化灶，但特異性低，需其他檢查或穿刺確診［3］。MRI相比鉬靶靈敏度更高，可檢出非鈣化性原位癌，DCIS在MRI上多表現(xiàn)為非腫塊樣強化（60%～81%）［4］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實時提示更多腫塊滋養(yǎng)血管及微循環(huán)信息，顯示乳腺腫塊的微血管結構并鑒別乳腺腫塊良惡性［5-7］。有研究發(fā)現(xiàn)，DCIS具有較典型的惡性CEUS特征［8］。本研究擬探討單純DCIS及DCIS伴浸潤性乳腺癌的CEUS特征，為臨床更好地早期診治提供更多依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年7月—2015年5月，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心住院患者在術前行常規(guī)超聲定位檢查，診斷為美國放射協(xié)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4A～4C者行CEUS。這些患者無任何造影禁忌證，造影前已簽署知情同意書。根據(jù)2012版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類，手術病理證實14例為單純DCIS，29例為DCIS伴浸潤性乳腺癌。排除標準：① 合并有心腦血管、肝臟及腎臟等嚴重原發(fā)性疾病者；② 術前未做CEUS者；③ 新輔助化療者；④ 資料不全者。入組的43例患者均為女性，平均年齡53.7歲（32～82歲），其中2例行乳房象限切除術，6例行保乳手術，35例行乳房切除術。本研究嚴格按照醫(yī)院倫理學審查機構和協(xié)議進行。

1.2 儀器與試劑

超聲儀器選用意大利Esaote公司MyLabTM90超聲診斷儀，LA523（頻率4～13 MHz）探頭用于常規(guī)超聲掃查，LA522（頻率3～9 MHz）探頭用于CEUS檢查。造影劑SonoVue（購自意大利Bracco公司）主要成分為六氟化硫（SF6）微泡。將1支造影劑（劑量為59 mg）加入4.8 mL 0.9%NaCl溶液，劇烈振蕩，制成混懸液。

1.3 超聲檢查方法

造影前對乳腺病灶進行常規(guī)超聲掃查，記錄病灶大小、位置及血流情況，選擇合適切面。造影時取造影劑2.4 mL經(jīng)肘部靜脈注射，隨后注射5 mL 0.9%NaCl溶液沖管。造影持續(xù)時間3 min，記錄造影圖像［9］。

1.4 造影圖像分析方法

14例單純DCIS（A組）按常規(guī)超聲表現(xiàn)分為腫塊型和非腫塊型，從以下5個方面對其CEUS圖像進行定性分析［10］：① 灌注順序；② 灌注強度；③ 灌注邊緣；④ 有無灌注區(qū)；⑤ 有無周圍血管樣灌注。所有圖像均由兩名觀察者分別分析，有分歧時由第3名高年資醫(yī)師判定。

根據(jù)日本Matsukuma等［11］的研究，將29例乳腺DCIS伴浸潤性乳腺癌患者分為2組，分別為B組（DCIS成分≥20%）和C組（DCIS成分＜20%）。按上述定性方法分別對B、C組進行分析。

采用QontraXt軟件分析CEUS圖像，所分析造影圖像為以開始注入造影劑為起始點所截取的1 min圖像，感興趣區(qū)為病灶中灌注最強區(qū)域。根據(jù)時間-強度曲線獲得的參數(shù)有峰值強度（peak intensity，PI）、達峰時間（time to peak，TTP）、曲線下面積（area under curve，AUC）及上升斜率（ascending slope，AS）。為減小誤差，由同一人包裹病灶區(qū)域3次，獲3次參數(shù)值，取均值。此外，將時間-強度曲線分為3種類型：平臺型（曲線達到峰值強度后緩慢下降）、尖峰型（曲線達到峰值強度后快速下降）和無灌注型（始終無明顯峰值強度出現(xiàn)）。詳見圖1。

圖 1 超聲造影時間-強度曲線分型

1.5 統(tǒng)計學處理

定量分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，分別對A、B及C組進行兩兩組間比較，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CEUS定性分析

14例單純DCIS （A組）中，10例常規(guī)超聲表現(xiàn)為非腫塊型（圖2），4例為腫塊型。在灌注順序上，13例（92.86%）呈邊緣到中央型灌注（9例非腫塊型、4例腫塊型），1例（7.14%）呈彌散型灌注（為非腫塊型）；在灌注強度上，11例（78.57%）表現(xiàn)為區(qū)域高強度灌注（9例非腫塊型、2例腫塊型），3例（21.43%）為中/低強度灌注（1例為非腫塊型）；在灌注邊緣上，9例（64.29%）表現(xiàn)為灌注邊緣不清晰（7例非腫塊型、2例腫塊型），5例（35.71%）灌注邊緣清晰（3例非腫塊型、2例腫塊型）；在有無無灌注區(qū)中，12例（85.71%）未見無灌注區(qū)（9例非腫塊型、3例腫塊型），2例（14.29%）可見無灌注區(qū)（1例非腫塊型、1例腫塊型）；在周邊血管樣灌注方面，9例（64.29%）周邊可見粗大血管樣灌注（非腫塊型5例、腫塊型4例），5例（35.71%）周邊未見明顯血管樣灌注（5例均為非腫塊型）。詳見表1。

圖 2 非腫塊型單純DCIS的超聲及超聲造影表現(xiàn)

表 1 14例單純DCIS的CEUS定性分析

29例DCIS伴浸潤性乳腺癌病灶中，B組14例，C組15例。在灌注順序上，20例（68.97%）呈邊緣到中央型灌注（B組11例、C組9例），8例（27.59%）呈彌散型灌注（B組3例、C組5例），1例（3.45%）呈中央到邊緣型灌注（C組1例）；在灌注強度上，14例（48.28%）表現(xiàn)為高強度灌注（B組5例、C組9例），15例（51.72%）為中或低強度灌注（B組9例、C組6例）；在灌注邊緣上，26例（89.66%）表現(xiàn)為灌注邊緣不清晰（B組13例、C組13例），3例（10.34%）表現(xiàn)為灌注邊緣清晰（B組1例、C組2例）；在有無無灌注區(qū)中，24例（82.76%）可見無灌注區(qū)（B組13例、C組11例），5例（17.24%）表現(xiàn)為灌注較均勻，未見無灌注區(qū)（B組1例、C組4例）；在周邊血管樣灌注方面，18例（62.07%）周邊可見粗大血管樣灌注（B組9例、C組9例），11例（37.93%）周邊未見明顯血管樣灌注（B組5例、C組6例）。

2.2 CEUS定量分析

CEUS定量分析結果見表2，A組與B組的AUC和AS差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016、0.018），A組與C組之間4個定量參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，B組與C組之間AS差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037），余參數(shù)組差異無統(tǒng)計學意義。

A組中，平臺型8例、尖峰型5例、無灌注型1例；B組中，平臺型8例、尖峰型4例、無灌注型2例；C組中，平臺型6例、尖峰型6例、無灌注型3例（圖3）。

表 2 單純DCIS與DCIS伴浸潤性乳腺癌的CEUS定量分析

圖 3 A組、B、C組的時間-強度曲線類型分布

3 討 論

從DCIS到浸潤性導管癌是逐漸發(fā)展的過程，可出現(xiàn)原位癌與浸潤性癌并存的狀態(tài)，此時浸潤性癌與DCIS的生物學行為已發(fā)生改變。關于CEUS鑒別乳腺良惡性病灶的研究［6,12］提示，乳腺惡性病灶多表現(xiàn)為高強度灌注，周邊可見粗大或蟹足樣血管灌注，符合惡性病灶多有豐富滋養(yǎng)血管的病理特征。本研究回顧性探討單純DCIS及DCIS伴浸潤性乳腺癌在CEUS上的表現(xiàn)，在灌注強度方面，單純DCIS與DCIS伴浸潤性乳腺癌均可表現(xiàn)為高強度灌注模式，但前者較后者更多（78.57%vs48.28%）。分析原因，可能與浸潤性癌的病理特征相關［13］，其腫瘤細胞生長快速，腫塊內(nèi)部易發(fā)生壞死、液化或鈣化，加上腫瘤本身存在大量纖維硬化組織，導致病灶內(nèi)部血供較差，因此，DCIS伴浸潤性癌比單純DCIS更多表現(xiàn)為病灶造影灌注差，甚至表現(xiàn)為星點狀低灌注。

DCIS在MRI上多為非腫塊樣強化，表現(xiàn)多種多樣，導管線樣強化多具有提示意義［14-15］。盡管CEUS不能像MRI一樣多切面斷層顯示乳腺導管病變特征，但相對于常規(guī)超聲，CEUS仍可針對可疑非腫塊區(qū)域給予更多診斷鑒別信息。本研究發(fā)現(xiàn)，10例非腫塊型DCIS的CEUS多表現(xiàn)為邊緣到中央型灌注（9/10，90%），可見高強度灌注區(qū)（9/10，90%），邊緣不清晰（7/10，70%），未見無灌注區(qū)（9/10，90%）。

CEUS定量分析發(fā)現(xiàn)，A組比B組的AUC大，AS高，且差異有統(tǒng)計學意義；兩組間PI及TTP無顯著差異，但A組PI均值比B組高，TTP均值比B組小。一旦腫瘤發(fā)生侵襲性變化，侵襲性越高，無灌注型曲線的概率相應提高（A組：1/14，7%；B組：2/14，14%；C組：3/15，20%）。表明隨著腫瘤生物學行為改變，其微血管的變化要早于腫瘤形態(tài)學改變。在腫瘤從原位癌到浸潤性癌的發(fā)展過程中，當腫瘤細胞的克隆和血管生成不能滿足浸潤性癌的快速進展時，腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死或液化，此時CEUS上表現(xiàn)為無灌注或低灌注。

綜上所述，DCIS在CEUS上具有一定的特征性表現(xiàn)，單純DCIS多表現(xiàn)為邊緣到中央型整體中高強度灌注，大部分可見周邊血管樣灌注；單純DCIS較DCIS伴浸潤性乳腺癌表現(xiàn)出一定的差異，且其侵襲性越高，無灌注型曲線的概率越大。因此，從腫瘤的血管生成和微血流情況分析，CEUS對DCIS的早期診斷有一定的優(yōu)勢。

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