徐千花,郭培培,陳 娟,張 勤,吳 歡,賀小進,曹云霞

隨著體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)廣泛開展，在給不孕患者帶來福音的同時，也帶來了遠高于自然妊娠的病理性妊娠風險[1]，因此探討IVF-ET助孕后影響妊娠結局的因素意義重大。陰道出血是妊娠早期最常見的病理現(xiàn)象，其主要原因包括胚胎發(fā)育異常、異位妊娠、早期流產(chǎn)、宮腔積血等，以及合并生殖系統(tǒng)病變如宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道炎或創(chuàng)傷等，常給患者帶來恐慌和焦慮情緒。目前尚無IVF-ET后早期少量陰道流血是否影響妊娠結局的大樣本量研究報道，該研究通過對IVF-ET助孕后患者臨床資料的分析旨在進一步探討IVF-ET后妊娠早期陰道流血對妊娠結局及妊娠期并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2015年1月～2016年1月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心行IVF/F-ET助孕獲得臨床妊娠的823例患者作為研究對象，納入標準：IVF-ET或胚胎解凍-移植(frozen-thawed embryo transfer,F-ET)后30～35 d經(jīng)陰道超聲檢查可見宮內孕囊且有胚芽、心管搏動者，有陰道流血患者其流血量少于月經(jīng)量，時間>1 d，伴輕微腹痛或無腹痛。排除標準：經(jīng)陰道B超檢查示宮內空孕囊、無胚芽、胚胎停止發(fā)育、異位妊娠。有陰道流血患者行婦科檢查或超聲檢查，排除其他引起陰道出血的疾病如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸癌等。

1.2治療方法IVF-ET周期患者經(jīng)超促排后行取卵術，經(jīng)體外受精后獲得胚胎。若內膜情況良好且無卵巢過度刺激綜合征可能，行新鮮移植準備，取卵后第5天予以囊胚移植。患者取卵后新鮮周期未行胚胎移植或移植后失敗者行F-ET助孕，按本中心的方案分別通過自然周期及人工周期準備子宮內膜，并行凍融囊胚移植，并予以黃體支持。ET后14 d測尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)(+)或血β-hCG(+)者繼續(xù)黃體支持并于ET后30～35 d行經(jīng)陰道B超了解胚胎發(fā)育情況，見孕囊為臨床妊娠；28周內妊娠丟失定義為流產(chǎn)。妊娠期并發(fā)癥包括：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠肝內膽汁淤積癥等。

所有入組患者有專人詢問并記錄有無陰道流血情況及腹痛情況，移植后14 d血β-hCG值，并電話隨訪后期妊娠情況包括有無流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥及分娩情況等。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75]表示；計數(shù)資料用率表示；對影響IVF/F-ET妊娠結局的相關因素進行Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者的基本臨床資料本研究共納入823例患者(768例活產(chǎn)，55例流產(chǎn))，其中原發(fā)性不孕494例(494/823，60.02%)，繼發(fā)性不孕329例(329/823，39.98%)。新鮮周期移植231例(231/823，28.06%)，F(xiàn)-ET 592例(592/823，71.93%)。823例患者中195例(23.69%)出現(xiàn)孕早期陰道流血，106例(13.80%)出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率87.23%，見表1。

2.2影響妊娠結局相關因素的多元回歸分析以年齡、不孕年限、BMI、IghCG、孕酮、孕囊數(shù)目、陰道流血為變量行多元回歸分析顯示，上述變量并不明顯影響流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義；孕早期陰道流血與妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(OR=2.90，95%CI：1.85～4.57，P<0.05)，孕前BMI與剖宮產(chǎn)率密切相關(OR=1.09，95%CI：1.02～1.17，P<0.05)，而其他因素不影響妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生和剖宮產(chǎn)率。見表2。

表1 823例患者一般臨床資料

BMI:體質量指數(shù)

3 討論

3.1影響IVF-ET妊娠結局的相關因素有數(shù)據(jù)[2]顯示2011年中國大陸通過人類輔助生殖技術助孕出生的新生兒比例為1.013%，IVF-ET技術的飛速發(fā)展為更多的不孕患者實現(xiàn)了生育夢。但IVF-ET后多胎妊娠率明顯高于自然妊娠，是引起妊娠期及圍生期并發(fā)癥增高的主要原因。有研究[3]顯示即使單胎妊娠，IVF-ET后妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率和產(chǎn)科并發(fā)癥也高于自然妊娠者，推測可能與控制性超促排卵中高雌激素環(huán)境，體外培養(yǎng)、胚胎冷凍技術等相關。本研究中妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率為13.80%(106/768)，早產(chǎn)率為25.00%(192/768)，共有768例患者活產(chǎn)，其中雙胎活產(chǎn)為29.30%(225/768)。隨著輔助生殖技術的進步，雙胎妊娠率不斷升高，有調查[4]顯示IVF-ET周期多胎妊娠率顯著高于自然妊娠，其中雙胎妊娠率29%。我國人類輔助生殖技術后剖宮產(chǎn)率明顯高于自然妊娠者，WHO報道2008年我國剖宮產(chǎn)率為46.2%，其中無指征剖宮產(chǎn)率占11.7%[5],社會因素也是IVF-ET后剖宮產(chǎn)率增加的主要原因。有報道[6]自然妊娠與IVF-ET術后剖宮產(chǎn)率分別為46.9%、86.9%。本研究中剖宮產(chǎn)率為87.23%(670/768)，IVF-ET后剖宮產(chǎn)率增加的原因主要有患者及家屬對其分娩期望大，且IVF-ET術后雙胎妊娠率高。本研究通過多元回歸分析顯示患者孕前BMI是影響剖宮產(chǎn)的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.09,95%CI:1.02～1.17，P<0.05)。育齡期婦女超重和肥胖除能夠引起月經(jīng)失調、排卵功能障礙甚至不孕外，也可導致妊娠期并發(fā)癥增加。在IVF-ET助孕過程中，BMI增高可導致卵子質量下降，影響受精卵發(fā)育和臨床妊娠率[7-8]。本研究的結果顯示BMI并不影響流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，與文獻[9]報道一致。

表2 影響妊娠結局相關因素的多元回歸分析

*P<0.05

3.2陰道流血對妊娠結局影響陰道流血是妊娠早期常見的并發(fā)癥，有研究[10]顯示宮內妊娠患者早期陰道流血/腹痛的發(fā)生率為25%～30%，有學者通過對1 432例IVF-ET后獲得臨床宮內妊娠患者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，有妊娠早期陰道流血者占17.7%，且陰道流血與女性年齡、產(chǎn)次、治療方式無明顯相關。有研究[11]顯示不孕癥患者IVF-ET后先兆流產(chǎn)的風險并未增加，但有孕早期陰道流血者其先兆流產(chǎn)發(fā)生率高于無陰道流血者(30.8%vs19.8%),對于年齡>35者孕早期陰道流血可以預測先兆流產(chǎn)。本研究中共納入823例早期宮內妊娠患者，其中有陰道流血者占23.69%，流產(chǎn)率僅為6.68%，多元Logistic回歸分析表明，妊娠早期陰道流血并不影響流產(chǎn)及早產(chǎn)率，該結果可能也與本研究中研究對象均為妊娠早期陰道流血患者出血量較少且持續(xù)時間較短的患者，且移植30 d前出現(xiàn)陰道流血且發(fā)生自然流產(chǎn)及胚胎停止發(fā)育者未納入本研究有關。

有研究[12]指出孕早期陰道流血是妊娠期并發(fā)癥如先兆子癇、胎盤早剝、胎兒宮內發(fā)育受限的獨立危險因素，且與出血量呈正相關性，認為妊娠前3個月的陰道流血提示可能存在潛在的胎盤功能障礙，而妊娠后期出現(xiàn)的胎盤早剝及先兆子癇等并發(fā)癥與胎盤功能障礙密切有關。晚期囊胚著床后滋養(yǎng)層細胞迅速分化為細胞滋養(yǎng)層及合體滋養(yǎng)層，其中合體滋養(yǎng)層合成分泌hCG，可以一定程度上反映滋養(yǎng)層的功能狀態(tài)，滋養(yǎng)層異?？蓪е陆q毛膜發(fā)育不良和流產(chǎn)[13]。滋養(yǎng)層與胚外中胚層共同組成胎盤的葉狀絨毛膜，妊娠早期絨毛侵入孕母蛻膜的血管壁以及妊娠早期宮腔積血均可導致陰道流血，從而引起子宮內微環(huán)境的改變，破壞原有的低氧環(huán)境，產(chǎn)生高自由基環(huán)境，產(chǎn)生氧化應激反應，從而影響胎盤的功能[14]。而胎盤是母胎連接的橋梁，其結構和功能發(fā)生異常將導致妊娠期并發(fā)癥如先兆子癇、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限等的發(fā)生[15]。本研究的結果也證實，IVF-ET術后妊娠早期陰道流血是妊娠期并發(fā)癥的獨立影響因素(OR=2.90,95%CI：1.85～4.57)。有研究[16]指出IVF-ET 術后妊娠早期出現(xiàn)宮腔積血可能導致不良妊娠結局如妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，IVF/F-ET后剖宮產(chǎn)率較高，除社會因素外，BMI也影響剖宮產(chǎn)率；IVF/F-ET后妊娠早期陰道流血對妊娠結局如流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率無明顯影響，但增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

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