馬濤

摘要：當(dāng)前各地人口流動(dòng)的日益頻繁，人們的醫(yī)療服務(wù)訴求也在不斷提升，異地就醫(yī)成為常態(tài)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理提出了較大的要求。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理難題較為突出，要充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用，亟需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，提高管理的科學(xué)性及有效性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)管理；監(jiān)管

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）004-00-02

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理存在問(wèn)題

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到每位城鎮(zhèn)職工的切身利益，在保障社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民健康等方面發(fā)揮著重要的作用。當(dāng)前各地人口流動(dòng)的日益頻繁，人們的醫(yī)療服務(wù)訴求不斷增加，異地就醫(yī)行為成為常態(tài)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理提出了較大的要求。

1.異地就醫(yī)監(jiān)管難度大

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的行為發(fā)生于其參保地以外，不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)信息無(wú)法互聯(lián)互通，致使參保人的就醫(yī)信息無(wú)法實(shí)時(shí)共享，不僅難以實(shí)現(xiàn)對(duì)異地醫(yī)院診療及收費(fèi)情況的有效監(jiān)控，而且還需耗費(fèi)較大管理成本去審核參保人的就醫(yī)身份及行為。管理難度大，加上缺乏有效監(jiān)管，極易產(chǎn)生諸如過(guò)度消費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、醫(yī)患合謀等道德風(fēng)險(xiǎn)。此外對(duì)異地違規(guī)醫(yī)院還沒有協(xié)查合作的機(jī)制，操作中只能對(duì)參保人拒付處理，無(wú)法處罰違規(guī)醫(yī)院，更使個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)的患者實(shí)施違法違規(guī)行為有恃無(wú)恐。

2.異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)難

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的核心問(wèn)題在于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，而當(dāng)前大多地區(qū)尚未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，這就需要患者先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再由參保地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核、協(xié)查，至少歷時(shí)1至3個(gè)月后才能予以報(bào)銷，這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需再三審核材料來(lái)判定參保人異地就醫(yī)診療的真實(shí)性，不僅增加工作人員的工作量，使得報(bào)銷變得困難，同時(shí)大大加重了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于那些異地轉(zhuǎn)診費(fèi)用較高的患者而言尤為明顯，甚至?xí)⒄`治療，危及生命。建立一套科學(xué)、可行、有效的異地就醫(yī)管理制度，對(duì)完善異地就醫(yī)監(jiān)管，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高參保人員就醫(yī)便捷性有著重大意義。

二、存在問(wèn)題的原因分析

1.各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一

由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同，醫(yī)保政策各有側(cè)重點(diǎn)，征繳標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、管理機(jī)制上都有很大差別，特別是事關(guān)患者切身利益的藥品、診療目錄也不一樣，種種差異制約著參保人員在異地就醫(yī)的科學(xué)有效管理。醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了異地就醫(yī)管理在政策對(duì)接上的困難，無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)。

2.醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善

目前，各地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)各地實(shí)際需求自行開發(fā)，缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)理念和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各地區(qū)缺乏互通協(xié)作意識(shí)，各地區(qū)的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)不通，醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)無(wú)法分享。參保人員的信息只存在參保地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中，當(dāng)參保人員在異地就醫(yī)時(shí)無(wú)法按實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，而且增加了結(jié)算難度，特別是容易延長(zhǎng)審核和報(bào)銷周期，影響患者及時(shí)獲得治療，使看病難和看病貴的現(xiàn)象繼續(xù)惡化，客觀上制約了醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

3.統(tǒng)籌層次偏低

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，跨市就醫(yī)便成為異地就醫(yī)。隨著人們就醫(yī)意識(shí)提高，退休人員比例增加，異地就醫(yī)情況會(huì)逐步增多。由于醫(yī)院對(duì)于資金使用和各地財(cái)政“分灶吃飯”體制，給建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)調(diào)劑金機(jī)制帶來(lái)很大的困難。如果能夠?qū)崿F(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，將解決大部分異地就醫(yī)管理問(wèn)題。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的建議

1.完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算

當(dāng)前很多省份僅以省、市為單位建立異地就醫(yī)信息平臺(tái)，只能進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。為逐步將異地就醫(yī)協(xié)作擴(kuò)展至全國(guó)，還需依托國(guó)家平臺(tái)，因而建立起全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)交換機(jī)制，進(jìn)一步完善統(tǒng)一的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)各省份之間的協(xié)同合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)平臺(tái)的互聯(lián)互通，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算及管理，委托就醫(yī)地協(xié)助管理異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、支付情況等各項(xiàng)事務(wù)。

以福建省為例，2017年4月開始著手跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)改造，7月初全省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入平臺(tái)，8月首例跨省就醫(yī)患者實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，標(biāo)志著福建省跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作圓滿完成。自2017年10月9日起，全省各統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保參保人員社?？ㄍ瑫r(shí)開通參保地和所有全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店即時(shí)刷卡結(jié)算功能。以上措施極大方便了省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥人員，更加完善了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用。

2.完善分級(jí)診療和轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)治療，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源；引導(dǎo)參保對(duì)象合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，推進(jìn)城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制建設(shè)，防止過(guò)度醫(yī)療，減輕患者看病負(fù)擔(dān)，形成基層首診、分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式及合理的就醫(yī)秩序。促進(jìn)上級(jí)公立醫(yī)院恢復(fù)期（康復(fù)期）病人下轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級(jí)醫(yī)院”的目標(biāo)，緩解 “群眾看病難、看病貴”問(wèn)題。

3.強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管

強(qiáng)化對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的監(jiān)管，是保障異地就醫(yī)得以健康運(yùn)行的關(guān)鍵所在。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步深化內(nèi)控機(jī)制，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理及考核指標(biāo)中體現(xiàn)異地就醫(yī)的內(nèi)容，不斷充實(shí)協(xié)議管理?xiàng)l款。社會(huì)保險(xiǎn)部門在做好行政監(jiān)督的基礎(chǔ)上，積極會(huì)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)計(jì)生部門、審計(jì)部門、財(cái)政部門、食藥監(jiān)部門、物價(jià)部門、公安機(jī)關(guān)等，努力構(gòu)建合力監(jiān)管的局面。與此同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)本省與外省有關(guān)部門的協(xié)同合作，實(shí)現(xiàn)參保地和就醫(yī)地的雙向核查監(jiān)管、及時(shí)溝通，拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管的廣度及深度。社會(huì)保險(xiǎn)部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需根據(jù)異地就醫(yī)違規(guī)行為的實(shí)際情況，視其情節(jié)的輕重，酌情采取約談、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算期限整改、終止協(xié)議等行政處理處罰措施；若是參保人的異地就醫(yī)違規(guī)行為已涉嫌犯罪，則及時(shí)移送至公安機(jī)關(guān)進(jìn)行刑事處罰，方能有效地打擊并遏制異地就醫(yī)欺詐違法犯罪行為的發(fā)生。

4.提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)難題最理想的途徑。將目前市統(tǒng)籌提高至省統(tǒng)籌，使各市人員跨市就醫(yī)實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷。實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員在省內(nèi)就醫(yī)的時(shí)候，可以實(shí)行統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保管理規(guī)定，享受統(tǒng)一的醫(yī)保政策待遇。醫(yī)院在收治患者時(shí)，能夠即時(shí)調(diào)出患者身份，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)參?；颊哒麄€(gè)醫(yī)療過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控。省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要開發(fā)建立省級(jí)統(tǒng)一規(guī)范的異地就醫(yī)人員的信息系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)人員監(jiān)管的資源共享。

5.提高異地就醫(yī)管理服務(wù)水平

一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和群眾參與制度建設(shè)。堅(jiān)持政務(wù)公開，構(gòu)建切實(shí)可行的披露機(jī)制，通過(guò)網(wǎng)站的形式，向社會(huì)公開非涉密政務(wù)，公布監(jiān)督和舉報(bào)的電話、郵箱等，構(gòu)建合理可行的訴求表達(dá)機(jī)制，鼓勵(lì)群眾監(jiān)督工作，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為進(jìn)一步完善異地就醫(yī)管理制度建設(shè)提供參照。另一方面，確定科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)及數(shù)量，可適當(dāng)增加一定的人員數(shù)量，以滿足異地就醫(yī)管理的業(yè)務(wù)需要。注重對(duì)工作人員的崗前培訓(xùn)、崗位考核和動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)短期崗位培訓(xùn)、工作交流、參觀學(xué)習(xí)等方式構(gòu)建學(xué)習(xí)型的工作團(tuán)體，進(jìn)一步提升工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。

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作者簡(jiǎn)介：馬 濤（1974-），女，漢族，福建連城人，單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心清流管理部，職稱：人力資源經(jīng)濟(jì)師，職務(wù)：辦公室工作。