魯行成 陸祥泉 溫星星 吳炳華 黃加 熊哲成

摘 ? 要：目的 ?探究脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足背足跟部軟組織缺損的臨床應(yīng)用效果。方法 ?以本院2016年6月～2017年6月收治的足背足跟部軟組織缺損患者16例作為研究對象，其中足跟部軟組織缺損5例，足背軟組織缺損11例，給予所有患者脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)治療，術(shù)后隨訪3個月，觀察臨床治療效果。結(jié)果 ?術(shù)后觀察，本組16例患者皮瓣修復(fù)均成活，創(chuàng)面愈合較好，血液循環(huán)正常，并且缺損修復(fù)效果較理想。結(jié)論 ?脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足背足跟部軟組織缺損，皮瓣能夠大部分存活，且手術(shù)方法簡單方便，修復(fù)效果顯著。

關(guān)鍵詞：脛后動脈;穿支皮瓣;軟組織缺損

中圖分類號：R622.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.069

文章編號：1006-1959（2018）05-0184-03

Clinical Effect of Posterior Peroneal Artery Perforator Flap for Repair of Soft Tissue Defects in the Dorsal Heel

LU Xing-cheng，LU Xiang-quan，WEN Xing-xing，WU Bing-hua，HUANG Jia，XIONG Zhe-cheng

（Department of Surgery，One Subjects，Dongxiang Third Hospital，Dongxiang 331800，Jiangxi，China）

Abstract：Objective ?To explore the clinical effect of the posterior tibial artery perforator flap to repair the soft tissue defects of the heel of the foot.Methods ?In our hospital in June 2016～2017 year in June from the ministry of the back heel soft tissue defects in 16 patients as the research object，including 5 cases of heel soft tissue defect of dorsal foot soft tissue defect in 11 cases，all patients were given posterior tibial artery perforator flap for treatment，postoperative follow-up of 3 months，to observe the clinical therapeutic effect.Results ?After operation，the skin flap repair in 16 cases of the group survived，the wound healing was better， the blood circulation was normal，and the repair effect of the defect was ideal.Conclusion ?The posterior tibial artery perforator flap can repair the soft tissue defect of the dorsum pedis of the foot.Most of the flaps survived，and the operation method is simple and convenient，and the repair effect is remarkable.

Key words：Posterior tibial artery;Perforator flap;Soft tissue defect

社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，機動車輛逐漸增多，由車禍而導(dǎo)致的足部損傷也日益增多。而足背或足跟發(fā)生損傷通常會造成皮膚以及軟組織缺損，并且還會伴有不同程度的肌腱、跟腱等深部組織暴露[1]。而由于足背和足跟軟組織較少、供血不足，無論是修復(fù)能力還是抗感染能力相對較差，因此要實現(xiàn)對創(chuàng)面的修復(fù)相對困難。脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足背足跟從1986年提出以來，經(jīng)過長時間的探索與研究，該種修復(fù)方法已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[2]。由于該皮瓣在操作上相對簡單，且不會對小腿主血管造成損傷，故是目前修復(fù)足背足跟軟組織缺損的有效方法。為進一步探究上述方法的臨床療效，本院對16例足背足跟軟組織缺損患者采用了脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?研究對象為東鄉(xiāng)第三醫(yī)院在2016年6月～2017年6月收治的16例足背足跟部軟組織缺損患者，其中有5例為足跟部軟組織缺損，11例則為足背部軟組織缺損;患者男女比例為13：3，年齡17～54歲;致傷原因中，14例患者為車禍致傷，剩余2例則為重物壓傷足背而導(dǎo)致皮膚發(fā)生壞死造成軟組織缺損。所有患者均為一期清創(chuàng)手術(shù)后創(chuàng)面未發(fā)生感染二期手術(shù)。

1.2方法 ?所有患者均采用脛后動脈穿支皮瓣進行修復(fù)，具體方法為：首先，采用雙氧水對創(chuàng)面進行清洗，并采用碘伏與生理鹽水進行二次沖洗，以徹底清創(chuàng)。其次，對皮瓣進行設(shè)計，應(yīng)用多普勒超聲血流儀在術(shù)前對患者脛后動脈內(nèi)踝上的皮支動脈位置進行測定并做好標注，同時將這2個皮支血管作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點進行皮瓣的設(shè)計;設(shè)計時，皮瓣應(yīng)全為遠端蒂島狀轉(zhuǎn)移皮瓣，使其遠端長度到達膝下80 mm處，兩側(cè)則位于小腿前后中線處。如缺少多普勒超聲血流儀，則可以將脛骨內(nèi)髁和內(nèi)踝之間的連線作為設(shè)計的軸線對皮瓣進行設(shè)計;設(shè)計時，皮瓣其旋轉(zhuǎn)點應(yīng)在距離內(nèi)踝40 mm處，再結(jié)合患者創(chuàng)面的大小設(shè)計相應(yīng)的皮瓣;注意，皮瓣設(shè)計的大小需要比創(chuàng)面大20 mm左右，旋轉(zhuǎn)點與皮瓣遠端的距離應(yīng)大于其與創(chuàng)面遠端的距離。最后則是皮瓣的切取，根據(jù)皮瓣的設(shè)計，再其前側(cè)做個切口，從深筋膜下按照由前至后的方式將皮瓣切下至脛骨內(nèi)側(cè)緣，而后用針對深筋膜與皮膚進行簡單縫合以避免其互相分離。在完成上述步驟后，從脛骨內(nèi)緣處將筋膜切開，在趾長屈肌與脛后肌間的間隙找到脛后支動脈穿支，在找準穿支血管并進入皮瓣區(qū)后，在皮瓣后側(cè)做一個切口，從深筋膜處向前解剖，到達肌間隔處后進行更深層的解剖，注意解剖時需保證脛后動脈穿支血管在皮瓣內(nèi);在皮瓣的基部可以保留30 mm的皮膚并形成島狀皮瓣，觀察皮瓣，在其完全掀起后進行縫合。

1.3觀察指標 ?術(shù)后對患者進行持續(xù)3個月的隨訪，觀察患者皮瓣存活情況，術(shù)后創(chuàng)面愈合情況以及創(chuàng)口感染、張力性水泡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組參與研究的16例患者，在應(yīng)用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足背足跟部軟組織缺損后，皮瓣面積最大為12.0 cm×6.0 cm，面積最小為5.0 cm×5.0 cm，并且轉(zhuǎn)移的皮瓣大部分皆存活。其中，有2例患者皮瓣遠端出現(xiàn)局部壞死，給予局部清創(chuàng)換藥處理后創(chuàng)面愈合良好;另外有1例在手術(shù)后3 d出現(xiàn)張力性水泡，但經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸消失，未發(fā)生感染。對患者進行3～6個月的隨訪，所有患者皮瓣血液循環(huán)較好，其中有5例患者術(shù)后由于皮瓣存在輕微臃腫，在術(shù)后3個月給予患者皮瓣修薄術(shù)，手術(shù)效果較好，血運正常。所有患者在結(jié)束治療后，皮瓣色澤較好，雖然早期存在一定的不適，但后期皆慢慢恢復(fù)，患肢外形與功能較為理想（典型病例見圖1）。

3 討論

3.1脛后動脈穿支皮瓣的解剖學(xué) ?脛后動脈其位于趾長屈肌與比目魚肌之間，行走于小腿后橫肌間隔內(nèi)側(cè)，其全長能發(fā)出2～7支肌皮膚穿支，且口徑為0.5～1.5 mm左右，主要在小腿中下段分布，而這些穿支能夠為相鄰的肌肉供血，主要是因為其存在兩條恒定的靜脈。由于脛后動脈其在小腿上分布的位置不同，因此，筋膜血管如在上段則徑粗、蒂長且數(shù)目少，下段則剛好相反。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)踝尖上的4 cm、6.5 cm、9～12 cm、17～19 cm以及22～24 cm處，存在5對恒定的穿支。隱神經(jīng)則位于小腿內(nèi)側(cè)處，其在營養(yǎng)血管的過程中能夠接受2～7個脛后動脈穿支加入，從而形成一個縱向的鏈式吻合血管叢，從而為修復(fù)提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3]。

3.2脛后動脈穿支皮瓣的優(yōu)勢與不足 ?其優(yōu)勢在于：①手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，有較好的安全保障，其對脛后動脈的主干以及肌肉不會帶來損害;②由于皮膚存在恒定的穿支，故能夠保障血液供給;③在沿著血管軸進行皮瓣的切取時，有明確的供血渠道，且皮瓣比例不受限制;④皮瓣設(shè)計的厚度合理、供區(qū)較隱蔽，因此術(shù)后對外觀不會造成很大影響;最后就是手術(shù)方法簡單、方便、有效。其不足之處在于：①在地穿支動脈進行分離時，對操作技術(shù)與顯微技術(shù)具有很高的要求;②手術(shù)時，細小的穿支很容易被牽拉或被扭曲，提高了血管危象發(fā)生的風險，從而使皮瓣存活受到影響;③穿支血管存在明顯的個體差異，導(dǎo)致操作的不可控性;第四，皮瓣對于死腔較大的患者并不適用;④皮瓣所切取的面積過大，會對遠端的皮膚供血造成影響[4]。

3.3手術(shù)注意事項 ?在向患者實施手術(shù)前，首先需要檢查其是否存在脛后動脈主干損傷，并詳細檢查穿支的位置與數(shù)量;其次，在進行皮瓣的切取時，注意掌握好力度，避免造成穿支血管的過度牽拉，導(dǎo)致其發(fā)生損傷;再者就是切取時盡量不到觸及到骨膜，保證術(shù)后骨膜不外露;最后就是需要在手術(shù)結(jié)束后需要給予患者抗血管痙攣、抗血栓治療，并對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)。

3.4術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)防 ?皮瓣修復(fù)后患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有皮瓣全部壞死或部分壞死以及皮瓣感染等，而普遍存在的并發(fā)癥則主要有創(chuàng)面愈合較慢、皮瓣積血和術(shù)后表皮脫落等。對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，防范措施主要有：首先術(shù)前需要結(jié)合患者的實際情況進行皮瓣的設(shè)計，為了防止術(shù)后皮瓣出現(xiàn)壞死，需要對皮瓣蒂進行有效處理;術(shù)后及時給予患者抗生素等抗感染治療;手術(shù)時需要對創(chuàng)面進行嚴格且徹底清創(chuàng);除此之外，術(shù)后還學(xué)對患者進行家庭護理指導(dǎo)，從而提升皮瓣的存活率。

本次納入研究的16例患者，在實施脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足背足跟部軟組織缺損后，所有患者移植的皮瓣大部分均存活，皮瓣的血液循環(huán)良好;雖然術(shù)后有2例患者存在皮瓣遠端局部壞死、1例發(fā)生張力性水泡，5例則發(fā)生皮瓣輕微囊腫，但經(jīng)過對癥處理后，上述不良情況均消失，修復(fù)效果較好。

參考文獻：

[1]鄭磊，鄭稼，劉繼軍，等.脛后動脈穿支加強的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下端及足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2015，19（03）：201-204.

[2]周洪翔，尹宗生.小腿舵形穿支皮瓣修復(fù)兒童足跟部軟組織缺損[J].中國矯形外科雜志，2016，24（10）：936-939.

[3]趙飛，丁冬，黃永祿，等.小腿遠端蒂穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床應(yīng)用研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38（04）：308-310.

[4]夏曉丹，唐舉玉，謝松林，等.脛后動脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].南華大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，37（03）：322-323.