張 艷,張梓健，潘廣雯,楊 爽,馬 莉

0 引言

腦卒中是臨床常見、多發(fā)的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中、失血性腦卒中等多種類型。研究表明[1]，由于腦卒中患者大多起病急、進展快、致殘率及致死率高，部分患者由于無法接受身體病理變化、懼怕殘疾及死亡等因素從而產(chǎn)生相應(yīng)負面情緒，其中以抑郁發(fā)病率較高。本文選取2015年2月至2017年10月期間96例我院收治的腦卒中后重性抑郁障礙患者作為研究對象，探討帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例腦卒中后重性抑郁障礙患者，男52例、女44例，年齡47～89歲，平均(65.16±1.73)歲，腦卒中病程1～7個月，平均(2.24±0.37)個月，抑郁病程16～34 d，平均(23.21±0.64)d。腦卒中疾病類型：缺血性腦卒中62例、出血性腦卒中34例。采用隨機數(shù)字表法將入選的96例腦卒中后重性抑郁障礙患者均分為研究組(n=48)、對照組(n=48)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入與排除標準：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)檢查后確診發(fā)生腦卒中；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[2](第3版)(CCMD-3)中關(guān)于抑郁癥的診斷標準，抑郁癥狀維持時間不小于2周；③排除于本次腦卒中發(fā)病前即患有精神疾病者；④排除精神病家族史者；⑤排除存在心臟、肝臟、腎臟等機體其他重要器官嚴重病變(器質(zhì)性)者，具有正常的心肝腎功能；⑥排除惡性腫瘤患者；⑦排除處于產(chǎn)褥、哺乳、妊娠等特殊生理時期的女性腦卒中后重性抑郁障礙患者；⑧于本次研究前無抗抑郁藥物使用史；⑨對本次研究所需各類治療藥物均具有良好耐受性，無相關(guān)禁忌證；⑩意識清醒，可配合填寫本次研究所需各類評價量表；對本次研究內(nèi)容完全知情，于研究前獨立簽署由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會制定的知情同意書；本次研究內(nèi)容通過本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者均接受臨床常規(guī)治療，給予抗炎、降脂、降壓、降糖等對癥藥物，補液維持機體電解質(zhì)、酸堿度及水平衡，腦水腫者經(jīng)甘露醇脫水，給予針對性的營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、抗血小板聚集等藥物，提供腸內(nèi)或(和)腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者實際情況制定針對性的康復(fù)方案及心理疏導(dǎo)。對照組腦卒中后重性抑郁障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛(商品名：黛力新，生產(chǎn)廠家：丹麥靈北制藥有限公司，批準文號：H20130126)，每日給藥2次，20 mg/次，連續(xù)服用28 d。研究組腦卒中后重性抑郁障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛，其中氟哌噻噸美利曲辛給藥方式、藥物來源等均同對照組，帕羅西汀(商品名：賽樂特，生產(chǎn)廠家：中美天津史克制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950043)每日給藥1次、每次口服25 mg、連續(xù)給藥28 d。

1.2.2 觀察指標 ①治療效果：記錄兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后心理抑郁情緒、神經(jīng)功能變化情況；②預(yù)后：記錄兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后心理社會適應(yīng)狀況、生活質(zhì)量變化情況；③不良反應(yīng)：記錄兩組腦卒中后患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、面色潮紅、頭暈等。

1.2.3 評價標準 ①抑郁情緒：利用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評價腦卒中后重性抑郁障礙患者心理抑郁程度，HAMD量表共涉及17個評價項目，其中10小項采用五級評分法(得分0～4分)、7小項采用三級評分法(得分0～2分)，量表總分0～54分，其中7分以下無抑郁、7～17分輕度抑郁、18～24分中度抑郁、24分以上重度抑郁，即分數(shù)與被評價者心理抑郁程度呈正相關(guān)；②神經(jīng)功能：利用由美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)制定的神經(jīng)功能缺損評分量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對腦卒中后重性抑郁障礙患者神經(jīng)功能予以準確評價，該量表涉及意識水平、感覺、視野、構(gòu)音障礙、肢體運動(上、下肢)、凝視、共濟失調(diào)、面癱、忽視癥等評價內(nèi)容，量表總得分范圍0～89分，分數(shù)越高則提示被評價者神經(jīng)功能缺損程度越重、神經(jīng)功能越差(反相關(guān))；③心理社會適應(yīng)狀況：利用SCL-90 癥狀自評量表對腦梗死患者心理社會適應(yīng)狀況給予準確評價，該量表共含有90項評價內(nèi)容，主要涉及偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感、軀體化、焦慮、恐怖、睡眠、敵對、強化、精神病性等方面，每項指標均采用5級評分法(得分1～5分)，量表總評分90～450分，分數(shù)越高則提示被評價者癥狀越重、心理社會適應(yīng)狀況越差(反相關(guān))；④生活質(zhì)量：利用健康調(diào)查簡表[the MOS(medical outcomes study -short from，醫(yī)療結(jié)局研究量表)item short from health survey，SF-36]對腦卒中后重性抑郁障礙患者生活質(zhì)量予以準確評價，該量表評價內(nèi)容包括角色、社會、軀體、認知等功能，量表總評分0～120分，分數(shù)與被評價者生活質(zhì)量呈正比，即SF-36量表得分越高、被評價者生活質(zhì)量越優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者均順利完成相應(yīng)方案用藥，治療28 d期間無因故中斷、自愿退出、中途死亡等異常情況，治療完成率均為100.00%。經(jīng)分析可知，兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前HAMD、NIHSS量表評分對比無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組HAMD、NIHSS量表評分均較之前有所下降，但研究組上述指標改善幅度更優(yōu)，數(shù)據(jù)(組間、組內(nèi))對比P均<0.05(見表2)。

2.2 預(yù)后效果 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前SF-36、SCL-90量表評分對比P>0.05，治療后研究組SCL-90評分下降幅度、SF-36量表評分上升幅度均優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)對比P均<0.05(見表3)。

2.3 安全性 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者用藥期間，研究組、對照組各項藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對比P均>0.05(見表4)。

3 討論

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，是一種由生物、社會、心理等因素共同作用所致的臨床疾病。研究表明，目前臨床仍未明確腦卒中后抑郁發(fā)病機制，分析可能與機體神經(jīng)遞質(zhì)失衡、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophicfactor，BDNF)紊亂、炎癥因子、組織型纖溶酶原激活物(Tissue-type plasminogen activator，tPA)紊亂、神經(jīng)解剖、社會與心理學(xué)等因素密切相關(guān)[1]。研究表明，由于腦卒中發(fā)病后患者大多伴發(fā)肢體運動、語言、吞咽等功能障礙，因此需要長期接受針對性康復(fù)訓(xùn)練，而一旦并發(fā)抑郁，不僅不利于患者積極接受并配合后續(xù)治療，從而對其預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴重影響，此外病情較重的腦卒中后抑郁患者甚至出現(xiàn)自殺傾向并危及其生命安全，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護人員注意?；诖耍袑W(xué)者認為，針對腦卒中患者心理特點給予正確的抗抑郁治療，對提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性、保障預(yù)后及生活質(zhì)量均具有重要價值。

目前臨床首選藥物保守治療腦卒中后抑郁，雖然多數(shù)腦卒中后抑郁患者經(jīng)單獨一種抗抑郁藥物治療即可獲得理想效果，但仍有部分患者因病情較重及其他個體差異從而無法達到滿意療效，需經(jīng)聯(lián)合給藥方可獲得顯著療效。研究表明，30%～45%腦卒中后抑郁患者屬于重性抑郁障礙，加之目前臨床可用于抗抑郁的藥物種類繁多，如何正確選擇藥物組合仍是臨床較為關(guān)注的熱點[1]。

表2 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后HAMD、NIHSS量表評分變化情況分析分)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后SF-36、SCL-90量表評分變化情況分析分)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表4 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(例，%)

帕羅西汀是一種新型5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，具有高度選擇性特點。研究表明[3]，帕羅西汀給藥后，可對突觸前膜吸收5-羥色胺(位于突觸間隙)過程實現(xiàn)選擇性抑制，從而突觸間隙中5-羥色胺水平較以往增加，經(jīng)此途徑達到一定的抗抑郁作用。有研究顯示[4]，由于帕羅西汀對組胺、膽堿能、腎上腺能受體均具有較低親和力，因此，相較于三環(huán)類抗抑郁劑具有更輕微的抗膽堿能、心血管不良反應(yīng)，具有服用方便、起效快、效果好、安全性高等優(yōu)點。

氟哌噻噸美利曲辛是一種復(fù)合藥物，由美利曲辛、氟哌噻噸組成，屬于多巴胺受體拮抗劑。氟哌噻噸美利曲辛的作用機制如下[5-6]：①針對抑郁患者給予大劑量氟哌噻噸，可使其與多巴胺D1、多巴胺D2受體(突觸后膜)產(chǎn)生拮抗作用，而小劑量給藥則可對位于突觸前膜的多巴胺D2受體予以阻斷，但對突觸后膜多巴胺D1、多巴胺D2受體則無明顯作用，當成功阻斷突觸前膜多巴胺D2受體后，則可達到增加多巴胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)(突觸間隙)釋放、代謝途徑的作用，并最終發(fā)揮抗抑郁效果；②美利曲辛給藥后，可對去甲腎上腺素、5-羥色胺(突觸前膜)再攝取途徑有效抑制，從而使突觸間隙單胺類遞質(zhì)水平上升；③美利曲辛、氟哌噻噸聯(lián)合給藥，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能起到協(xié)同調(diào)整作用，通過不同途徑達到共同的抗抑郁效果。

目前已有研究資料表明[7]，針對腦卒中后重性抑郁障礙患者給予氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀聯(lián)合治療，有利于通過不同藥物共同發(fā)揮抗抑郁效果，從而有效避免個體差異所致療效不良情況，有效保障腦卒中后重性抑郁障礙患者的療效及預(yù)后。本文通過分組研究后證實，研究組腦卒中后重性抑郁障礙患者經(jīng)治療后，SF-36、HAMD、SCL-90量表評分改善幅度均優(yōu)于對照組，且兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對比并無顯著差異，此結(jié)論與陳永法等[7]的研究結(jié)果相符。此外本研究發(fā)現(xiàn)，研究組給藥后，NIHSS量表評分較之前提高幅度同樣優(yōu)于對照組，分析原因如下：近年研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀還可對神經(jīng)功能康復(fù)具有一定的促進作用，加之心理抑郁狀態(tài)改善后腦卒中后重性抑郁障礙患者對康復(fù)治療積極性得以有效提高，因此，更有利于其獲得滿意的神經(jīng)功能康復(fù)效果[8]。

綜上所述，應(yīng)用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合治療腦卒中后重性抑郁障礙具有較為理想的應(yīng)用效果，有利于保障患者生活質(zhì)量、身心健康，值得今后推廣。

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