杭廣偉

（聊城市東昌府人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 聊城 252000）

表柔比星是第三代蒽環(huán)類(lèi)藥物，相較于第一代蒽環(huán)類(lèi)藥物，血漿半衰期、組織半衰期明顯縮短，清除更快，體內(nèi)蓄積少，化療毒性更低，但仍然有一定的心臟毒性，藥物毒性有劑量存在依賴(lài)性[1]。表柔比星所致的心臟毒性表現(xiàn)多樣化，出現(xiàn)心臟毒性的對(duì)象，通常心臟功能預(yù)后較差，加強(qiáng)心臟毒性的護(hù)理非常必要。觀察了100例使用表柔比星化療方案治療的對(duì)象，總結(jié)護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年5月醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的使用表柔比星化療方案的患者100例作為研究對(duì)象，其中男35例、女65例，年齡（51.4±11.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①表柔比星輔助化療；②年齡＞18歲；③無(wú)嚴(yán)重的原發(fā)心臟疾?。虎苋頎顩r尚可，KPS＞70歲，可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)惡性腫瘤；②有其他化療史；③臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 治療方案

表柔比星聯(lián)合其他化療藥物，包括環(huán)磷酰胺、紫杉醇等。表柔比星的劑量100 mg/m2，21日為一個(gè)周期。

1.2.2 護(hù)理

（1）病情監(jiān)護(hù)：①化療前，問(wèn)詢(xún)患者的既往病史、用藥史、原發(fā)心臟疾病情況，配合輔助檢查，進(jìn)行超聲、心電圖檢查，評(píng)估是否出現(xiàn)心肌缺血、心律失常等表現(xiàn)，有原發(fā)心臟功能不良的對(duì)象，納入到重點(diǎn)護(hù)理的對(duì)象；②化療期間密切監(jiān)護(hù)，日常巡視，觀察記錄患者的癥狀表現(xiàn)，是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、心慌等癥狀表現(xiàn)，需要注意鑒別是否為呼吸功能障礙等其他原發(fā)病所致的胸悶，若患者有不適，需要及時(shí)主訴呼叫；③每日采血，送檢進(jìn)行心肌酶譜檢查、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，上午8：00～9：00開(kāi)始，平臥位，電極固定方法同對(duì)照組，進(jìn)行連續(xù)24 h的檢查，記錄時(shí)間＞22 h，采用計(jì)算機(jī)配套軟件分析，記錄患者的心博總數(shù)，密切觀察QRS波群變化情況。，特別重視心律失常、心肌缺血、陣發(fā)性房顫等疾病的診斷，對(duì)癥治療，盡量控制異常病理表現(xiàn)，嘗試通過(guò)心電圖檢查判斷是否存在異常的血流動(dòng)力學(xué)異常。同時(shí)對(duì)于檢出的異常情況，進(jìn)行會(huì)診，告知藥師、心血管內(nèi)科醫(yī)師，同時(shí)進(jìn)行巡視，必要時(shí)進(jìn)行血壓測(cè)量，以判斷是否出現(xiàn)心悸、血壓升高等表現(xiàn)。常見(jiàn)的異常心電圖表現(xiàn)為，短暫心電圖改變，竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段低下、T波變平、偶發(fā)室早等，停藥后心電圖可恢復(fù)正常，后期可出現(xiàn)心功能下降。若心電圖數(shù)量不足，檢查重點(diǎn)放在第3～4周期，特別注意是否出現(xiàn)心全區(qū)不適等癥狀。本組對(duì)象出現(xiàn)24例癥狀表現(xiàn)，以心悸、心前區(qū)疼痛為主

（2）預(yù)防與對(duì)癥護(hù)理：①規(guī)范用藥，控制劑量，表柔比星總劑量不超過(guò)800 mg/m2；②預(yù)防性口服新機(jī)保護(hù)藥物，如左卡尼汀、穩(wěn)心顆粒，口服藥物需要在化療前5～6 h左右，根據(jù)藥物的代謝學(xué)開(kāi)展，出現(xiàn)心肌損傷，聯(lián)合心肌保護(hù)劑，如三磷酸腺苷，心力衰竭的對(duì)象聯(lián)合心內(nèi)科會(huì)診；③控制好表柔比星藥物的滴速，可分為1～2日給藥，靜脈滴注緩滴，出現(xiàn)胸悶等癥狀，進(jìn)一步調(diào)整低速，若檢測(cè)QRS波群下降30%～40%，需要立即停藥，立即用藥；④出現(xiàn)心肌毒性的對(duì)象，1年內(nèi)停藥；⑤重視水電解質(zhì)管理，檢測(cè)水電解質(zhì)，重視補(bǔ)鈉，對(duì)于化療腹瀉、嘔吐的對(duì)象，及時(shí)口服補(bǔ)液，以補(bǔ)充丟失液體、電解質(zhì)，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，需要靜脈補(bǔ)充，規(guī)范用藥。

（3）綜合管理：①飲食管理，在常規(guī)化療飲食護(hù)理基礎(chǔ)上，需要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食補(bǔ)氣養(yǎng)血的食物，如桂圓等；②加強(qiáng)心理護(hù)理，加強(qiáng)環(huán)境管理，預(yù)防強(qiáng)烈的心理應(yīng)激；③臥床時(shí)，確保頭高腳低為，抬高床頭15°～20°，避免用力起坐，適當(dāng)?shù)拈_(kāi)展傾斜訓(xùn)練，避免久坐、久臥、久站，服藥時(shí)需靜臥，用藥期間避免熱水浴、泡熱水腳，做好排泄管理，預(yù)防便秘，減輕腹內(nèi)壓。

1.3 觀察指標(biāo)

化療不良反應(yīng)發(fā)生情況，心臟毒性發(fā)生情況，包括癥狀表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)，同時(shí)對(duì)比治療前、治療后的LVEF水平、心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心臟毒性等不良反應(yīng)發(fā)生情況

心電圖改變66例，發(fā)生第2～8周期，集中在3～4周期，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心律不齊34例，ST-T段改變20例，不完全傳導(dǎo)阻滯10例，第7～8周期出現(xiàn)5例充血性心力衰竭。未見(jiàn)死亡例，尚未見(jiàn)嚴(yán)重的心力衰竭對(duì)象。

2.2 輔助檢查結(jié)果

治療后，BNP、CK-MB高于治療前，LVEF、CO、E/A低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后輔助檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

表1 治療前后輔助檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

時(shí)間　BNP（pg/mL）　CK-MB（U/L)　LVEF（%）　CO（l/min）　E/A治療前　186.4±31.6　56.4±21.3　67.3±5.1　5.6±0.7　1.5±0.4治療后　465.6±156.4*　115.4±53.4*　65.4±9.2*　5.2±0.6*　1.2±0.3*

3 討 論

表柔比星心臟毒性反應(yīng)主要可分為三類(lèi)：①急性心臟毒性反應(yīng)，用藥期間以及停藥時(shí)立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為低血壓、暫時(shí)性心律失常；②亞慢性心臟毒性反應(yīng)，主要為大劑量對(duì)象，1～3日便可出現(xiàn)心包炎-心肌炎綜合癥；③慢性心臟毒性反應(yīng)，數(shù)周、數(shù)月內(nèi)，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病[2-3]。本次研究中，治療后LVEF、CO、E/A均顯著下降，提示功能的惡化，與此同時(shí)BNP、CK-MB水平顯著上升，提示心肌細(xì)胞損傷明顯上升[4]。研究顯示，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)心電圖異常改變，主要發(fā)生在第2～8周期間，其中部分不完全傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)5例充血性心力衰竭，不良反應(yīng)相對(duì)較重。

表柔比星心臟毒性的護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)以預(yù)防護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)作為重點(diǎn)，特別是重視發(fā)揮動(dòng)態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，護(hù)士需要組織學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，能夠識(shí)別心律失常、早搏等表現(xiàn)[5]。重視獲取主訴，以及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，避免病情惡化。做好急救、對(duì)癥護(hù)理的準(zhǔn)備，以預(yù)防出現(xiàn)心臟不良事件。

表柔比星的心臟毒性隨著累積劑量的增加，發(fā)生率明顯上升，早期也不應(yīng)放松警惕，需要重視綜合管理、重視預(yù)防護(hù)理。

[1] 武變榮,陳立軍,張秀峰.右丙亞胺對(duì)表柔比星心臟毒性防治的臨床觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(11):1292-1293.

[2] 周 祺,王瑞華.強(qiáng)心沖劑防治表柔比星聯(lián)合化療所致心臟毒性的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2016,37(11):40-41.

[3] 萬(wàn)繼業(yè),馬賽男,馬淑梅.左卡尼汀預(yù)防表柔比星心臟毒性及紫杉醇周?chē)窠?jīng)毒性的臨床觀察[J].實(shí)用藥物與臨床,2015,18(10):1185-1188.

[4] 趙文娟,趙 偉.穩(wěn)心顆粒配合右丙亞胺防治表柔比星心臟毒性的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(07):1623-1625.

[5] 樊黎旦,徐復(fù)娟.右丙亞胺對(duì)表柔比星治療乳腺癌所致心臟毒性的防治作用評(píng)價(jià)[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(10):1114-1115+1127.