高俊平，田海燕，賀 美

（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030001）

泌尿外科男性患者在臨床治療中大多數(shù)需要留置尿管，文獻顯示，由于男性患者尿道特殊的生理解剖特點，約96.5%的患者在拔尿管過程中產(chǎn)生疼痛[1]；給患者生活帶來很大痛苦，如何采取有效預防措施來減少男性患者拔除尿管疼痛發(fā)生率？一直以來是臨床護理工作的重點和難點，集束化護理是在循證護理基礎上的一種全新的護理理念，針對某一類患者實施護理干預措施，其中實施的每個要素都經(jīng)過臨床證實能改善患者結(jié)局，一直以來受到臨床廣泛青睞和普遍應用[2]。通過查閱文獻、討論、分析、借鑒和臨床試驗制定了泌尿外科男性患者拔除尿管科學操作方法，通過相關專業(yè)培訓及落實集束化護理干預措施，對降低男性患者拔除尿管的疼痛問題取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～12月泌尿外科入院后留置尿管的男性患者128例作為研究對象。納入標準：所有患者均為入住我院后留置的尿管；年齡＞18歲者（＜18歲患者疼痛程度評估存在一定的偏差）；留置材質(zhì)相同的尿管；型號≥F12（12號以下尿管為18歲以下患者所用）；患者無嚴重心、腦、腎等疾病病史；無精神病史或藥物依賴史；術后使用麻醉藥物藥效已過者；意識清楚、表達無障礙者。符合以上條件者均可入選。采取隨機方法將其分為對照組和觀察組，各64例，其中，對照組年齡18～84歲，平均年齡（51.34±11.74）歲，文化程度：34例大專以上，30例中專以下；實驗組年齡18～89歲，平均年齡（49.72±14.82）歲，文化程度：35例大專以上，29例中專以下。兩組患者一般資料在拔管前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

本次研究符合醫(yī)院倫理委員會的相關要求。對照組采用傳統(tǒng)的拔管方式，包括嚴格進行無菌操作、保持尿管通暢、干凈注射器抽空氣囊后，用紗布包裹尿管堵住尿道口拔除尿管。觀察組采用集束化拔管方式，比較兩組疼痛效果。集束化護理方法如下：

1.2.1 成立規(guī)范拔尿管專科小組

成立規(guī)范拔尿管?？菩〗M，成員共6人，其中設組長1名，由護士長擔任，負責專業(yè)知識的培訓，指導小組成員拔管。技術指導1人，有副主任醫(yī)師擔任，主要任務配合臨床護理人員制定拔尿管方法并協(xié)助將其統(tǒng)一規(guī)范化，組織完善拔除尿管的操作流程，監(jiān)督拔管手法的正確實施；實施評價人員3名，負責規(guī)范的拔出尿管方法的實施并評價患者拔管過程中和拔管后的感受。統(tǒng)計分析1人，負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2.2 強化培訓

培訓護理人員：①由組長進行統(tǒng)一相關知識的培訓。培訓內(nèi)容主要包括強化拔尿管專業(yè)知識和常規(guī)護理操作；詳細講解集束化護理概念、方法、途徑和實施意義；進行專科護理操作技能培訓考核。②疼痛護理評估單填寫和使用③疼痛評價方法的培訓與緩解疼痛所采取的措施。

1.2.3 制定并實施集束化護理措施

文獻檢索CNKI、VIP、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫，查詢國內(nèi)外有關降低患者拔除尿管疼痛的研究現(xiàn)狀和影響因素、預防和護理方法，對所查文獻進行評價性研究，對證據(jù)的真實性、可靠性、實用性做出最佳實證，并將獲得的證據(jù)與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，擬定并實施以下護理干預方案。

1.2.3.1 拔尿管前對護士與患者進行干預

護理人員注意手衛(wèi)生，保持手部清潔；拔尿管前首先對患者病情進行全面、規(guī)范的評估，對患者術后恢復情況和留置尿管時間進行系統(tǒng)化評估，對患者可以采取預見性護理干預。包括：（1）強化溝通：開展對象主要是在護士與患者及家屬間，溝通的效果不僅會影響護患之間的關系、而且關系到護理質(zhì)量的提升。高鴻雁等[3]也認為護士和患者之間主要通過有效的護患溝通進行信息交流，可增強信任。因此護理人員采用多種方式的語言溝通技巧，認真傾聽患者提出的問題并給予耐心解答，盡量滿足患者正當需求。（2）健康宣教：每日向患者及家屬進行口頭健康宣教，囑咐患者留置尿管后注意事項，指導患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，每日清洗外陰并消毒2次，保持導尿管局部干燥、清潔，預防感染.

1.2.3.2 拔管過程中的干預

1.2.3.2.1 非藥物鎮(zhèn)痛護理

首先為病人創(chuàng)建安靜舒適的環(huán)境，集中進行各種治療和護理，保證患者充足的睡眠； 拔除尿管時擺好體位，使患者呈半坐臥位減輕腹部張力，妥善固定尿管位置，指導患者在拔除尿管過程中深呼吸，放松會陰部的肌肉。

1.2.3.2.2 實施集束化標準操作流程

拔尿管標準操作流程的制定可有效改善男性患者拔尿管的疼痛率。主要包括：拔管前轉(zhuǎn)移其注意力；拔管操作步驟、注意事項以及按照指引要求護士實施標準化自我防護。拔管手法是操作者站在患者右側(cè)，根據(jù)尿管型號及抽出液量[4]選擇回注液體量，抽空氣囊后隨即注入0.5～0.8 mL生理鹽水，從而消除氣囊皺襞對尿道壁的摩擦[5]，左手拇、食、中指固定在冠狀溝處，提起并伸直陰莖與腹壁成60，消除第一個生理彎曲[6]；用手指輕輕的捻搓尿管數(shù)遍，解除尿管與尿道壁的粘連；拔管時囑患者深呼吸，并做排尿動作，拔管時動作輕柔，將尿管順利拔出并擦凈患者尿道口和會陰部的分泌物。

1.2.3.3 拔管后干預

拔管后由專職拔管員根據(jù)記錄進行隨訪，隨訪的內(nèi)容包括：拔管后患者主訴疼痛的感受，拔管后患者有無排尿困難、尿潴留、尿失禁，尿道有無水腫、首次排尿時的尿路刺激征癥狀、對拔管的過程與方法是否滿意等，并對發(fā)生疼痛的病例進行跟蹤、匯總、分析，從而達到拔管管理持續(xù)質(zhì)量控制的目的。

1.3 評價方法

1.3.1 ①患者拔尿管的疼痛發(fā)生率，采用國際通用（NRS）對疼痛進行評價，由專職人員在拔除尿管中和拔尿管后進行評估；②患者滿意度，采用問卷形式，自行設計滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括：健康宣教認知度、護理服務滿意度與拔除尿管舒適度，共30個問題，每項各10個，用“是”或“否”回答，否為0分，是為1分，總分0～10分，分值越高者說明患者的滿意度越高。

1.3.2 衡量指標

疼痛率=[拔尿管管時尿道疼痛（輕、中、重度）的患者例數(shù)/納入標準的拔尿管患者例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果（見表1、表2、表3）

表1 兩組患者拔除尿管疼痛的程度比較

表2 兩組患者拔除尿管疼痛率的比較（n，%）

表3 兩組患者拔除尿管中和拔管后滿意度比較（±s，%）

表3 兩組患者拔除尿管中和拔管后滿意度比較（±s，%）

項目　　對照組（n=64）　　觀察組（n=64）　t　p拔除尿管舒適度　8.28±1.43　9.72±1.63　5.333　　＜0.001健康宣教認知度　8.25±0.92　9.32±1.44　4.652　?。?.001護理服務滿意度　7.46±1.65　9.48±0.56　8.783　?。?.001

3 討 論

3.1 采用集束化護理干預措施可有效降低患者拔管的疼痛

集束化護理不僅是一種管理方法，而且也是一種臨床策略，科學的指導臨床思維的理念[7]。將循證醫(yī)學理念引入到護理工作中，依據(jù)論證依據(jù)制定針對性的護理對策，從而降低護理風險，提高護理質(zhì)量。[8]本研究通過調(diào)查表明在實施干預前，拔除尿管疼痛發(fā)生率較高為94.52%；而在采用統(tǒng)一規(guī)范的拔管方法和集束化護理干預方案后，拔管后疼痛發(fā)生率降至15.62%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明在循證醫(yī)學的基礎上制定統(tǒng)一拔管方案，采用科學的集束化護理干預措施可有效減少患者拔管疼痛的發(fā)生。

集束化護理干預方案在依據(jù)循證護理的基礎上探討拔管疼痛的誘因，尋找可以通過護理方法而改善的因素，如拔管操作手法、拔管前識別高?；颊?，拔管中有針對實施干預措施及拔管后專人隨訪調(diào)查、健康教育等措施，形成標準化的集束化護理干預方案。完善操作流程。值得在臨床上推廣。

3.2 采用集束化護理干預措施可有效提高患者滿意度

健康宣教是護理重要的組成部分，護理人員對患者實施個性化的健康宣教，可以讓患者充分了解拔管的重要性和必要性。拔管前進行健康宣教，可以消除患者對拔管的緊張心情[9]。拔管后對患者進行健康宣教，既可以快速促進患者恢復，又可以有效的預防并發(fā)癥[10]。本研究在干預前拔管健康宣教內(nèi)容注重口頭講解，內(nèi)容和形式比較抽象，干預后從拔管環(huán)境、操作手法和配合要點以及拔管后注意事項進行詳細講解，堅持“因時而異、因人而異、持續(xù)評估”的原則，采用圖文并茂手冊，既形象具體，又可以使患者滿意。

集束化護理是在循證基礎上，集合一系列護理和治療方法。應用這種特殊的捆綁式治療方法，使患者利益最大化或減少危害的發(fā)生。將拔管前的訪視和規(guī)范的評估等基本知識融入到?？撇僮髦?，完善了患者拔管前的風險評估和健康宣教工作；拔管中給予適當?shù)姆雷o措施以及拔管后的專人隨訪等集束化護理干預措施，有效降低泌尿外科男性患者拔管后排尿疼痛發(fā)生率，增加了患者生活滿意度和質(zhì)量。

[1] 陳 俊.解除男性患者留置尿管拔管疼痛的護理措施與效果評價[J].中外醫(yī)療,2012,12:78-80.

[2] 單 君,朱健華,顧艷葒,等.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志,2010,25(10):889-891.

[3] 高鴻雁，薛 佟，經(jīng)純護患溝通在臨床護理工作中的運用與體會[J].航空航天醫(yī)學雜志,2011,22(3):363-364.

[4] 丁素云,牛愛霞.國內(nèi)成人留置氣囊導尿管的護理進展[J].齊魯護理雜志,2010,16(9):42-45.

[5] 徐 敏,張吉梅.骨科成年男性病人留置氣囊尿管拔管方法探討[J].求醫(yī)問藥,2011,9(12):435.

[6] 徐 敏,張吉梅.骨科成年男性病人留置氣囊尿管拔管方法探討[J].求醫(yī)問藥,2011,9(12):4356.

[7] 周 薇,何佩儀,劉麗蘭,等.集束化管理預防PICC導管相關性血流感染的效果分析[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(17):2963-2965.

[8] 單 君,朱健華,顧艷葒,等.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志,2010,25(10):889-891.

[9] 彭曉蓉.人性化溝通技巧在泌尿外科護理中的效果觀察[J].中華高血壓雜志,2015,23(1):211-212.