陳楚娜，通信作者：葉德琴

(廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518186)

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，約71%的腦卒中患者可能會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能由腦卒中后大腦皮質(zhì)受損、皮質(zhì)下行纖維受損、延髓吞咽中樞受損等因素導(dǎo)致[2]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳或伴有發(fā)音障礙等，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，目前尚無(wú)特效的治療方法。筆者采用隔附子餅灸結(jié)合早期康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月就診于深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科的60例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組及對(duì)照組，每組30例。治療組男16例，女14例；平均年齡(62.3±8.2)歲；平均病程(12.3±32.8)d。對(duì)照組男17例，女13例；平均年齡(63.5±7.9)歲；平均病程(13.4±33.2)d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT或MRI影像學(xué)結(jié)果確診為腦出血或腦梗死；②參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有吞咽功能障礙癥狀，如飲水嗆咳、進(jìn)食困難、發(fā)音費(fèi)力等表現(xiàn)；④洼田飲水試驗(yàn)[5]評(píng)估為中重度吞咽障礙；⑤年齡≤75歲，病程小于3個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)腦血管病病史，或其他疾病如口咽部、食道疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者；②癡呆、意識(shí)不清及不能配合治療者；③并發(fā)心血管、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者；④孕婦及哺乳期者；⑤針灸禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者均接受腦卒中常規(guī)治療，積極治療基礎(chǔ)疾病。

2.1 對(duì)照組 采用康復(fù)科常規(guī)護(hù)理措施及艾灸療法。艾灸具體操作：用普通艾條對(duì)患者百會(huì)、廉泉、天突、膻中等穴施灸，艾條距離穴位處皮膚2～3 cm，灸至局部皮膚潮紅而無(wú)灼熱感為宜，施灸時(shí)間30～40 min。每日1次，每周治療5次。治療4周為1個(gè)療程。

2.2 治療組 在采用康復(fù)科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和隔附子餅灸，具體如下。

(1)口、顏面部功能訓(xùn)練 ①舌肌訓(xùn)練：讓患者做伸舌、左右擺動(dòng)舌體、抬高舌體運(yùn)動(dòng)，用壓舌板施加阻力，強(qiáng)化舌肌力量。若患者不能主動(dòng)活動(dòng)舌體，可用壓舌板幫助舌體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；②頰肌訓(xùn)練：讓患者做鼓腮、吹氣、空吞咽、微笑、咀嚼、吸吮動(dòng)作，以上動(dòng)作都可以促進(jìn)面頰部咀嚼肌的康復(fù)，加強(qiáng)參與吞咽肌群的力量；③屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練：使患者保持端坐位，屏住呼吸，然后突然發(fā)聲，或咳嗽或發(fā)出“啊”音，有助于促進(jìn)咽部殘余物或異物的排出；④咽部冷刺激：使用冰凍棉棒直接刺激口咽部、面頰部，冰冷刺激能增加局部敏感性，強(qiáng)化吞咽反射。以上訓(xùn)練在護(hù)士的指導(dǎo)下每日進(jìn)行3次，每次15 min，連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月。

(2)攝食訓(xùn)練 患者進(jìn)食時(shí)采取頭前傾、30°仰臥位或坐位，防止鼻腔反流或誤吸。食物性狀應(yīng)由流質(zhì)飲食、糜爛或糊狀食物、一般質(zhì)地食物的順序過(guò)渡，每次進(jìn)食量不宜多，把握好一口量(3～4 mL)。待吞咽功能改善后再酌情增加，少食多餐，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣。

(3)隔附子餅灸 將附子切細(xì)磨粉后用黃酒調(diào)和成直徑2 cm、厚0.5 cm大小的餅狀，中間用針插孔，放置于百會(huì)、廉泉、天突、膻中等穴；再用大艾柱(直徑2 cm、高2 cm)點(diǎn)燃放置于附子餅上施灸，灸至局部皮膚微微潮紅不起泡為度，每日1次，每周治療5次。治療4周為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

(4)心理干預(yù) 患者常因吞咽困難、發(fā)音費(fèi)力及其他并發(fā)癥影響其治療的信心，因此在與患者交流中，應(yīng)該注重心理疏導(dǎo)。同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)講解在日常生活中應(yīng)該注意的要點(diǎn)，配合治療，重拾患者對(duì)康復(fù)的信心。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙分級(jí)評(píng)定：治療后，吞咽障礙分級(jí)較治療前緩解2級(jí)或接近正常為顯效；吞咽障礙分級(jí)較治療前緩解1級(jí)為有效；吞咽障礙分級(jí)較治療前無(wú)改善為無(wú)效。用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估法(SSA)[6]評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。

3.3 結(jié)果

(1)療效比較 治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為80.00%，兩組療效經(jīng)Ridit分析比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(2)治療前后SSA評(píng)分比較 治療前，兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)兩種治療方法均可改善患者吞咽功能，但治療組改善效果更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA評(píng)分比較(分，

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

吞咽是一個(gè)復(fù)雜又精密的過(guò)程，需要口咽肌、面部肌肉、咀嚼肌等協(xié)調(diào)配合才能完成吞咽動(dòng)作。吞咽動(dòng)作可分為5期[7]：認(rèn)知期、準(zhǔn)備期(攝入并咀嚼食物)、口腔期(經(jīng)咀嚼的食物進(jìn)入咽部)、咽期(食物經(jīng)過(guò)咽喉部到達(dá)食管上部)、食管期(食物經(jīng)食管進(jìn)入胃部)。腦卒中后，與吞咽有關(guān)的高級(jí)中樞受損，影響吞咽反射的完成，導(dǎo)致參與吞咽的一個(gè)階段或多個(gè)階段出現(xiàn)障礙，繼而容易導(dǎo)致肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。研究顯示，清醒的腦卒中患者在合并吞咽障礙的情況下，6個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)33%，而無(wú)意識(shí)障礙及吞咽障礙的腦卒中患者，6個(gè)月內(nèi)死亡率低于10%[8]。西醫(yī)治療該病主要以脫水治療為主，減輕咽喉部水腫，同時(shí)對(duì)吞咽困難患者采取鼻飼方式，給患者生活帶來(lái)痛苦及不便。因此對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的早期康復(fù)治療，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)尤為重要。大腦缺血時(shí)高級(jí)神經(jīng)中樞受到損害，但其具有重塑及重組能力[9]，通過(guò)吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，可以不斷刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，發(fā)放新的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，使反復(fù)訓(xùn)練的口咽部、面頰部肌肉功能逐漸恢復(fù)，從而改善吞咽功能。

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“喉痹”“喑痱”范疇。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后患者久臥床，經(jīng)脈受阻，氣血不通凝滯于局部，瘀血留滯于口咽部則影響局部氣血。其次中風(fēng)病的根本在于肝腎虧虛，氣血逆亂，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，經(jīng)脈長(zhǎng)期失養(yǎng)，則肌肉瘦削，痿廢不得用，表現(xiàn)為口咽部、面頰部、咀嚼肌無(wú)力，無(wú)法完成吞咽動(dòng)作，因此本病屬于本虛標(biāo)實(shí)。艾灸的溫?zé)岽碳た赏ㄟ^(guò)皮膚傳遞到腧穴深層[10]，起到溫經(jīng)通絡(luò)、通行氣血的目的，同時(shí)也能降低神經(jīng)興奮性，改善局部血液循環(huán)[11]。附子為辛溫大熱之品，結(jié)合艾柱燃燒的溫?zé)岽碳?，能夠達(dá)到補(bǔ)虛助陽(yáng)、溫經(jīng)通絡(luò)的作用。

本研究結(jié)果表明，隔附子餅灸法結(jié)合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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