郭宇新

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

失眠是指入睡困難、易醒、早醒、睡眠質(zhì)量下降及睡眠時間明顯減少等,長期失眠易引起心神不安、身體乏力，甚至出現(xiàn)多夢、易驚醒、頭痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致一些心身性疾病，影響患者的生活及生命質(zhì)量，故治療失眠至關(guān)重要[1-2]。

甜夢口服液目前在臨床中應(yīng)用較廣，可改善失眠癥狀，且無成癮性[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)的治療機制是通過線圈產(chǎn)生高磁通量磁場無衰減地穿過顱骨，在大腦組織中形成電場梯度，大腦皮質(zhì)繼而產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝發(fā)生相應(yīng)的變化，最終對刺激區(qū)域產(chǎn)生一定的影響。目前該療法已運用于精神疾病的治療中，包括失眠[4-5]。但關(guān)于以上兩種治療方法的研究大多觀察時間短、評估效果指標(biāo)單一、沒有觀察治療停止后的效果等，而本文研究在一定程度上避免了這些不足，評估指標(biāo)多樣化，觀察甜夢口服液聯(lián)合rTMS治療停止1個月后的睡眠改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年12月在臨汾市人民醫(yī)院門診治療的老年失眠患者90例為觀察對象，隨機分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男22例，女23例；年齡60～71歲，平均(67.02±6.25)歲；平均病程(6.13±0.92)個月。對照組男24例，女21例；年齡61～70歲，平均(66.04±6.91)歲；平均病程(6.79±0.04)個月。兩組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《國際疾病分類》第10版失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②失眠癥未進行過任何針對性的正規(guī)治療；③年齡≥60歲；④患者或家屬簽署知情同意書，且獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性失眠者；②合并其他精神疾病者；③合并嚴(yán)重軀體疾病者；④有酒、藥物依賴及精神活性物質(zhì)濫用者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①失訪者；②出現(xiàn)嚴(yán)重或不能耐受的藥物不良反應(yīng)者；③撤銷知情同意書者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予甜夢口服液(煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z37021412，10 mL/支)治療，每次10～20 mL，每日2次，治療1個月。治療后再觀察1個月。

2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予rTMS治療，使用儀器為經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)，治療頻率1 Hz。刺激部位為右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，刺激強度500 GS，刺激時間8 s，間歇時間3 s，每次治療30 min，每日1次，治療1個月。治療后再觀察1個月。

治療前后檢測兩組患者的心率、血壓和心電圖。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的主觀癥狀，包括犯困、昏昏欲睡、打盹及主觀感覺睡眠狀態(tài)、好轉(zhuǎn)時間等。①以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估睡眠改善程度[6]。0～5分為睡眠質(zhì)量優(yōu)，6～10分為睡眠質(zhì)量良，11～15分為睡眠質(zhì)量可，16～21分為睡眠質(zhì)量差。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評估臨床療效[7]?？祻?fù)：睡眠深沉，睡眠時間至少6 h，睡后精神充足；顯效：睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加至少3 h，睡眠深度增加；有效：失眠癥狀緩解，睡眠時間增加不到3 h；無效：睡眠無改善甚至加重?？傆行?(康復(fù)例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察治療過程中患者有無不良反應(yīng)。

3.3 結(jié)果

(1)脫落原因 觀察組脫落2例，其中1例因不能忍受治療時刺激的聲音脫落，1例因不能忍受頭痛脫落。對照組脫落3例，均因療效較差脫落。兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.03，P>0.05)。

(2)主觀癥狀改善情況比較 觀察組在治療過程中有10例(23.26%)出現(xiàn)打盹、昏昏欲睡。觀察組主觀感覺失眠好轉(zhuǎn)為第(2.93±0.09)d，對照組主觀感覺失眠好轉(zhuǎn)為第(3.15±1.67)d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.142，P<0.05)。

(3)PSQI評分比較 治療1個月末、2個月末兩組患者的PSQI評分較治療前均降低，觀察組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2個月末較1個月末評分均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年失眠患者PSQI評分比較(分，

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與治療1個月末比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05

(4)臨床療效比較 治療1個月末、2個月末觀察組患者的總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.06、4.13，P值均小于0.05)。見表2、表3。

表2 兩組老年失眠患者治療1個月末臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，△P<0.05

表3 觀察組與對照組患者治療2個月末臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，△P<0.05

(5)不良反應(yīng)比較 觀察組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例過敏，1例頭痛，1例頭暈。對照組2例出現(xiàn)過敏癥狀。以上患者癥狀均較輕，后可緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.97，P>0.05)。

4 討論

近年來，西藥成為治療失眠的主要方法，但長期服藥具有成癮性；且因老年人臟器功能下降，長期進行西藥治療易產(chǎn)生臟器損傷，導(dǎo)致醫(yī)源性疾病，故治療老年失眠患者時逐漸將治療重點放在中藥與物理治療方面。

甜夢口服液是由山楂、刺五加、熟地黃、枸杞子、淫羊藿和黃芪等提煉制成的一種中藥制劑，有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)腦功能及抗疲勞的作用，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，最終改善失眠癥狀，且無藥物成癮性[8]。本觀察中，對照組患者失眠狀態(tài)也有改善，證明該藥治療失眠的有效性，但治療過程中2例患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，程度較輕，后自行緩解，應(yīng)屬于個例，有待進一步研究。

rTMS刺激頻率與突觸功能的變化有關(guān)，高頻磁刺激(≥5 Hz)增加大腦皮質(zhì)的興奮性，而低頻磁刺激(≤1 Hz)抑制皮質(zhì)的興奮性[9]，所以本觀察采取1 Hz頻率治療失眠。國外研究[10]發(fā)現(xiàn)，刺激左右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)治療失眠效果優(yōu)于其他腦區(qū)，但左右側(cè)沒有明顯區(qū)別，所以本研究采用1 Hz頻率刺激右側(cè)額背外側(cè)區(qū)。

rTMS改善失眠患者癥狀的原因推測如下。5-羥色胺(5-HT)是引起睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)，氨基丁酸(GABA)是哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，rTMS可促進兩者釋放，抑制交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，隨之腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸聯(lián)系減弱，上行激動系統(tǒng)功能抑制[11-12]；褪黑色素在rTMS的刺激下分泌量增加，大腦5-HT和去甲腎上腺素濃度增加，而這些物質(zhì)可調(diào)節(jié)機體睡眠-覺醒周期[13]。目前研究常用的失眠睡眠剝奪模型是向大鼠中縫背核注射微量對氯苯丙氨酸，致使5-HT合成減少，導(dǎo)致動物出現(xiàn)失眠[14]。也有學(xué)者研究認(rèn)為經(jīng)rTMS刺激后的失眠大鼠突觸前5-HT1A和5-HT1B受體敏感性均降低，且再攝取減少，突觸后5-HT濃度增加，且海馬多巴胺釋放增多，而5-HT、海馬多巴胺為睡眠的必要條件，這些實驗結(jié)果與以上理論基本吻合。

本觀察結(jié)果表明rTMS治療1個月后停止治療，患者的睡眠改善情況仍可以保持，這可能因為rTMS治療存在后續(xù)效應(yīng)，使突觸連接強度可以在一定范圍內(nèi)長時間保持。這與國內(nèi)[15]的一項研究結(jié)果相似，提示rTMS治療失眠的復(fù)發(fā)率較低，其機制可能與抑制皮質(zhì)的興奮性后持續(xù)時間較長有關(guān)，還有待后續(xù)研究證明。

rTMS治療具有非介入、無傷害等優(yōu)勢。本文觀察組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，但均未進行特殊處理，后自行緩解。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇。FRICOVA等[16]認(rèn)為癲癇發(fā)作可能與頻率、刺激強度有關(guān)，誘發(fā)癲癇的頻率多為10～25 Hz，發(fā)生率低于千分之一，因此rTMS治療基本是安全的。

綜上所述，甜夢口服液聯(lián)合rTMS治療老年失眠，效果明確，安全可靠，值得臨床推廣。

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