（四川省夾江縣人民醫(yī)院 四川 樂山614100）

馮治華（通訊作者） 張建林 陳俊 黃超西

骨科臥床患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）,部分患者甚至發(fā)生肺動脈栓塞癥(PTE)，危及生命。如何采取有效的預防措施來預防避免發(fā)生這些嚴重并發(fā)癥？是我們每一個骨科醫(yī)生不得不面臨的問題。也對我們骨科的診療技術提出了新的要求和挑戰(zhàn)。在2006年1月前在預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前我科對骨科臥床患者基本預防措施（手術操作規(guī)范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等）[1]。在2006年1月后根據(jù)專家建議采取綜合預防（基本、物理、藥物）[1，10]。通過對兩個階段的大宗病例深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率、肺動脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生率、死亡率進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入我院1998年9月—2006年1月的骨科臥床患者985例，作為對照組,2006年2月—2016年6月的骨科臥床患者1065例作為治療組。兩組病例均為骨折患者，均無嚴重的心腦血管疾病，從年齡、性別、Autar深靜脈血栓形成風險評估上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 預防措施

2006年1月前在預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前我科對骨科臥床患者基本預防措施（手術操作規(guī)范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等）。在2006年1月后根據(jù)專家建議采取綜合預防（基本、物理、藥物）。均觀察在院臥床期間是否有深靜脈血栓形成（DVT）、肺動脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生。

1.3 觀察指標

深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率（深靜脈血栓形成發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)*100%）、肺動脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生率（肺動脈栓塞癥的發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)100%）、死亡率（肺動脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡例數(shù)/總例數(shù)100%）.

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率比較

基本預防措施組共計統(tǒng)計病例985例，發(fā)生DVT52例，發(fā)生率5.27%。綜合預防措施組共計統(tǒng)計病例1065例，發(fā)生DVT12例發(fā)生率1.13%。兩組患者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者肺動脈栓塞癥(PTE)的發(fā)生率比較

基本預防措施組共計統(tǒng)計病例985例，發(fā)生PTE 5例，發(fā)生率0.51%。綜合預防措施組共計統(tǒng)計病例1065例，發(fā)生PTE 1例發(fā)生率0.09%。兩組患者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者肺動脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡率比較

基本預防措施組共計統(tǒng)計病例985例，動脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡死亡3例，死亡率0.30%。綜合預防措施組共計統(tǒng)計病例1065例，動脈栓塞癥發(fā)生后經(jīng)治療后死亡1例。死亡率0.09%。兩組患者死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者DVT、PTE發(fā)生率、死亡率比較

3.討論

現(xiàn)代交通的發(fā)展，交通意外導致下肢骨折或復合骨折，尤其是高能量的下肢骨折的增加，以及隨著人口老齡化，老年人跌倒事件的增加，以老年人髖部骨折為主的下肢骨折也隨之增加。下肢深靜脈血栓形成的預防，對我們骨科醫(yī)師的診療提出了更高的要求。也對我們骨科醫(yī)師在醫(yī)療安全的風險意識上提出了嚴峻的挑戰(zhàn)[1-2]。

在2006年1月前在預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前，大家對骨科臥床患者深靜脈血栓形成的風險都沒有足夠的意識。也就沒有采取相對規(guī)范的預防措施來預防深靜脈血栓形成。我們僅對骨科臥床患者采取基本預防措施（手術操作規(guī)范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等）[3-5]。在2006年1月前的骨科臥床患者中，我科的骨科臥床患者發(fā)生深靜脈血栓形成的病例的發(fā)生率很高，達到5.27%，PTE發(fā)生率0.51%，死亡率0.30%。同時患者死亡后由于很多原因無法明確確切死亡原因。導致我們的治療沒有針對性。延誤了患者最佳治療時機。在2006年1月后根據(jù)專家建議開始采取綜合預防（基本、物理、藥物）。并且首先根據(jù)Autar深靜脈血栓形成風險評估表，通過對患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、活動情況、創(chuàng)傷風險（術前評分項目）、特殊風險（口服避孕藥）、高危疾病、外科手術等評分指標進行評估指引分為低風險≤10，中風險10～14，高風險≥15.評估時機：（1）高風險人群入院24小時內、手術患者，及時完成；（2）≥15分折根據(jù)活動內容的改變及時評估（至少每三天一次）；（3）≤14分者每周評估一次[4-6，10]。

評估后對一般的骨科臥床患者才去措施：一?；绢A防措施：手術操作規(guī)范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等。二。物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈力襪。三。藥物預防：我科采用拜阿司匹林100毫克BID。對下肢骨科大手術患者除基本本預防措施和物理預防措施外，在藥物預防措施上根據(jù)中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，入院后即開始對患者采用低分子肝素鈉5000單位皮下注射，每日一次。術后12小時繼續(xù)使用半月。同時復查PT.APTT和血小板，浸提出血風險[7-10]。這里特別強調一下，藥物預防的禁忌癥：一、絕對禁忌癥：（1）近期有活動性出血及凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合癥；（3）嚴重頭顱外傷或急性幾歲損傷；（4）血小板計數(shù)≤20×109/L；（5）肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，金庸肝素和低分子肝素；（6）華法林具有致畸性，孕婦禁用。二、相對禁忌癥：（1）近期有顱內出血、胃腸道出血病史者；（2）有急性顱內損害貨腫物者；（3）血小板計數(shù)減少至20～100×109/L者；（4）類風濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風險者[10]。

從2006年2月至今，我科的骨科臥床患者經(jīng)過采用采用指南進行預防措施干預后。我科骨科臥床患者發(fā)生深靜脈血栓形成的病例的發(fā)生率降到1.13%，PTE發(fā)生率降到0.09%，死亡率降到0.09%。同時針對當前的的醫(yī)療環(huán)境下，我科因為患者臥床導致并發(fā)癥后引發(fā)的一系列醫(yī)患糾紛也較2006年前明顯減少。同時也對我們在醫(yī)患溝通上搭建了很好的橋梁，有效的改善了醫(yī)患關系，大大的提高了我科的診治水平。尤其值得注意的是：雖然經(jīng)過有效預防后，仍然有可能發(fā)生DVT和PTE，一旦發(fā)生上述情況，應立即請有關科室會診，及時診斷和治療[10]。同時我們最喜愛診療的之前和診療過程中應該充分的和患者及其家屬做好醫(yī)患溝通和告知，得到患者方充分的理解，搭建和諧的醫(yī)患關系。

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