（安徽省兒童醫(yī)院 安徽 合肥230000）

錢翠平 趙勝（通訊作者） 黃曉碧

房間隔缺損（ASD）是最常見的先天性心臟病之一，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵ASD是一種安全而有效的替代傳統(tǒng)外科手術(shù)的方法，它有著創(chuàng)傷小、避免體外循環(huán)等優(yōu)勢。經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵治療ASD是近年來發(fā)展的一種新術(shù)式，它可在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖輔助下完成封堵器封堵，可避免輻射及體外循環(huán)[1-2]。兩種治療方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，為此現(xiàn)將國內(nèi)所有比較兩種方式治療ASD的臨床對(duì)照研究進(jìn)行meta分析，評(píng)價(jià)兩種治療方式的療效，為臨床選擇提供一定的參考。

1.對(duì)象和方法

1.1 資料來源及篩選

計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、VIP、Cochrane圖書館。檢索時(shí)間從建庫至2017年11月30日。全面收集在ASD患者的治療中兩種治療方式的對(duì)照研究。數(shù)據(jù)庫所用檢索詞為“房間隔缺損”、“介入封堵”、及“微創(chuàng)封堵”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）隨機(jī)對(duì)照研究或病例對(duì)照研究；（2）研究中需包含ASD患者中有兩種治療方式的比較研究；（3）結(jié)局指標(biāo)包括成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等；（4）中文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非對(duì)照研究；（2）非中文文獻(xiàn)

1.3 資料的提取、分析

由兩名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估及交叉核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P＜0.05，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1 納入研究的一般特征

根據(jù)檢索關(guān)鍵詞對(duì)各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入19獻(xiàn)[3-21]，包括2024例患者，其中介入封堵組1248例，小切口封堵組776例。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 介入封堵組與小切口封堵組成功率的比較 納入研究中有17項(xiàng)研究比較了兩組手術(shù)成功率，共1935例患者。各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（P=0.81，I2=0%），結(jié)果顯示，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.99，95%CI(0.97，1.02)，P=0.61]。見圖1。

圖1 Meta分析比較介入封堵組與小切口封堵組的手術(shù)成功率

2.2.2 介入封堵組與小切口封堵組住院時(shí)間的比較 納入研究中有16項(xiàng)研究比較了兩組的住院時(shí)間，共1815例患者。各項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=96%），結(jié)果顯示，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.24，95%CI(-2.81,-1.67)，P＜0.00001]。因此介入封堵組住院時(shí)間更短。見圖2。

圖2 Meta分析比較介入封堵組與小切口封堵組的住院時(shí)間

2.2.3 介入封堵組與小切口封堵組手術(shù)時(shí)間的比較 納入研究中有14項(xiàng)研究比較了兩組的手術(shù)時(shí)間，共1522例患者。各項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），結(jié)果顯示，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-18.50，95%CI(-30.82,-6.19)，P=0.003]。因此介入封堵組手術(shù)時(shí)間更短。見圖3。

圖3 Meta分析比較介入封堵組與小切口封堵組的手術(shù)時(shí)間

2.2.4 介入封堵組與小切口封堵組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 納入研究中有12項(xiàng)研究比較了兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，共1276例患者。各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（P=0.30，I2=15%），結(jié)果顯示，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.33，95%CI(0.22，0.49)，P＜0.00001]。因此介入封堵組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。見圖4。

圖4 Meta分析比較介入封堵組與小切口封堵組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 發(fā)表偏倚分析

納入研究的漏斗圖基本對(duì)稱，可以認(rèn)為無明顯發(fā)表性偏倚存在（見圖5）。

圖5 納入研究的漏斗圖

3.討論

房間隔缺損是最常見的左向右分流型心臟病類型，可引起心功能不全及心律失常[22]。目前治療ASD的方法包括傳統(tǒng)體外循環(huán)下外科修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)及經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)，三種方法均有優(yōu)勢及不足。介入封堵更安全、有效，存在無需開胸及體外循環(huán)、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，但亦存在輻射、適應(yīng)癥較窄等不足[23]。經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)為結(jié)合開胸手術(shù)及介入封堵的復(fù)合術(shù)式，存在創(chuàng)傷較小、避免體外循環(huán)及輻射等優(yōu)勢[24]，但開展例數(shù)較少，中遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步考察。因目前國內(nèi)對(duì)比此兩種方法治療ASD的研究均為小樣本研究，因此本研究通過薈萃國內(nèi)多個(gè)小樣本評(píng)價(jià)兩種治療方法的療效。

本分析結(jié)果顯示，兩種治療方法均能獲得較高的成功率。與經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵組相比，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵組住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。

本研究存在局限性，因在分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可能因納入的研究中存在非隨機(jī)對(duì)照研究，研究人群存在差異，患者年齡、體重等因素都可能對(duì)分析結(jié)果造成一定影響。因此還需開展更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估兩種治療方法在ASD治療中的療效。

綜上所述，兩種治療方法均能有效治療ASD，但導(dǎo)管介入封堵手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，在適應(yīng)證范圍內(nèi)，導(dǎo)管介入封堵有更好的臨床應(yīng)用前景。

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