任抒揚(yáng) 任保輝

【摘要】目的：探索雄安新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置方案及衛(wèi)生診療模式。方法：對(duì)照研究北京市西城行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療模式的現(xiàn)狀，借鑒國(guó)內(nèi)各地衛(wèi)生改革的相關(guān)成果，以雄安新區(qū)總體設(shè)計(jì)為依托，以創(chuàng)新機(jī)制為宗旨，以衛(wèi)生事業(yè)改革的要求為參照，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的基本理論為基礎(chǔ)，規(guī)劃新區(qū)衛(wèi)生模式。結(jié)果：在我國(guó)現(xiàn)行的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療體系的大框架下，在深圳、上海浦東等地兩級(jí)架構(gòu)醫(yī)療體系規(guī)劃的基礎(chǔ)上，雄安新區(qū)實(shí)施創(chuàng)新的一級(jí)診療衛(wèi)生模式，以保障新區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高水準(zhǔn)、高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，并儲(chǔ)備可持續(xù)發(fā)展的能力。結(jié)論：國(guó)家要求雄安新區(qū)要開(kāi)創(chuàng)國(guó)家級(jí)新區(qū)和城市發(fā)展的全新模式，提供優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)，配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，構(gòu)建體制機(jī)制新高地。這些定位，為新區(qū)謀劃實(shí)施一級(jí)診療衛(wèi)生模式提供了充分的社會(huì)基礎(chǔ)和政策基礎(chǔ)。新模式對(duì)于未來(lái)我國(guó)城市衛(wèi)生事業(yè)改革也有推動(dòng)、借鑒和標(biāo)桿作用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療資源;雄安新區(qū);分級(jí)診療;一級(jí)診療;創(chuàng)新機(jī)制

成立河北雄安新區(qū)，是黨中央作出的一項(xiàng)重大的歷史性戰(zhàn)略決策，是千年大計(jì)、國(guó)家大事。根據(jù)中央的要求，新區(qū)要開(kāi)創(chuàng)城市發(fā)展的全新模式，推進(jìn)體制機(jī)制改革，更好發(fā)揮政府作用，充分提高基本公共服務(wù)水平，配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。新區(qū)定位如此高端，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)如何把握機(jī)遇、探索創(chuàng)新機(jī)制？醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何設(shè)置以滿足新區(qū)對(duì)優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)的要求？深化改革的大背景下，新區(qū)如何帶頭開(kāi)創(chuàng)城市衛(wèi)生發(fā)展的全新模式？本文對(duì)照研究了北京市西城行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療模式的現(xiàn)狀，并借鑒國(guó)內(nèi)各地衛(wèi)生改革的相關(guān)成果，對(duì)雄安新區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及衛(wèi)生診療模式做了初步的探索。

一、對(duì)照研究：北京市西城行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

北京市西城行政區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大（表1），醫(yī)療資源豐富，綜合醫(yī)療水平和診療能力在全國(guó)處于先進(jìn)水平。此現(xiàn)狀是百余年來(lái)時(shí)代變遷、社會(huì)發(fā)展過(guò)程中本區(qū)域的地域特殊性造成的，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相比，鮮有共性，也難以復(fù)制。

（一）區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置特點(diǎn)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在隸屬關(guān)系、類別、規(guī)模、級(jí)別等方面具有鮮明的多元化特點(diǎn)。分別隸屬于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京大學(xué)、北京市、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、西城區(qū)、軍隊(duì)、中央部委及市區(qū)各級(jí)企事業(yè)單位、高等院校等，類別有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、衛(wèi)生所（室）、診所等，醫(yī)院規(guī)模從2000張床位的大型綜合醫(yī)院到中小型醫(yī)院及不設(shè)床位的小型機(jī)構(gòu)，醫(yī)院級(jí)別從大型三甲醫(yī)院到二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，再到未評(píng)級(jí)醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置門(mén)類齊全，面面俱到。

2.衛(wèi)生行政多頭管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管、兼管部門(mén)有國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、西城區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)等各級(jí)政府衛(wèi)生行政機(jī)關(guān);有中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院等國(guó)家最高學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu);有北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)等高等院校;有軍隊(duì)衛(wèi)生管理部門(mén)，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所歸屬的各企事業(yè)單位等。有的醫(yī)院同時(shí)接受多個(gè)上級(jí)部門(mén)的多重管理。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置現(xiàn)狀的合理陛

在歷史的不同階段，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能在不斷地發(fā)生變化。大型知名醫(yī)院越來(lái)越多地承擔(dān)起了國(guó)家醫(yī)療中心的使命，服務(wù)范圍逐漸擴(kuò)大。中小型醫(yī)院與大型知名醫(yī)院的綜合服務(wù)能力差距呈現(xiàn)加大的趨勢(shì)。居民就醫(yī)對(duì)醫(yī)院級(jí)別的要求逐漸提高，對(duì)大型醫(yī)院的依賴性增強(qiáng)。從本區(qū)居民的醫(yī)療需求看，大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源表現(xiàn)為設(shè)置絕對(duì)過(guò)剩和供給相對(duì)不足的狀態(tài)，中小型醫(yī)院則表現(xiàn)為設(shè)置和供給雙重相對(duì)過(guò)剩的狀態(tài)。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置合理性不足，有待深化改革，進(jìn)一步調(diào)整。

4.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療

區(qū)域內(nèi)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家及北京市的要求實(shí)行分級(jí)診療。部分一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心已經(jīng)具備了向二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的途徑。政府牽線、大型醫(yī)院牽頭的各級(jí)、各類醫(yī)療聯(lián)合體正在形成。在一些成熟的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，不同等級(jí)醫(yī)院之間的上下雙向轉(zhuǎn)診途徑已經(jīng)日臻成熟。

（二）區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)情況及公平性

1.醫(yī)療服務(wù)情況

北京市西城區(qū)面積50.70平方公里，第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，常住人口124.33萬(wàn)人。2016年擁有的醫(yī)療資源情況如下（表2、表3）。

數(shù)據(jù)顯示，西城區(qū)每千人床位數(shù)、每千人醫(yī)師數(shù)、每千人護(hù)士數(shù)分別是北京市全市平均水平的2.3倍、2.1倍、2.6倍，是全國(guó)平均水平的2.4倍、4.4倍、5.2倍。

區(qū)域內(nèi)有這么多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，本區(qū)居民應(yīng)該能夠便捷地享受到相應(yīng)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，但是事實(shí)并非如此。區(qū)域內(nèi)部屬和北京市屬知名醫(yī)院充當(dāng)著中國(guó)北方甚至是全國(guó)醫(yī)療中心的角色，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院更是著名的國(guó)家心血管病中心和國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心。這些知名醫(yī)院承載的醫(yī)療任務(wù)巨大，服務(wù)對(duì)象不僅僅是本區(qū)居民和北京市居民，而是全國(guó)甚至是國(guó)際患者，有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給無(wú)法滿足龐大的醫(yī)療需求，醫(yī)院處于過(guò)度飽和狀態(tài)。2013年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總診療人數(shù)中近一半是外地患者，協(xié)和醫(yī)院、天壇醫(yī)院等外地患者就診比例超過(guò)了70%，本區(qū)居民到這些醫(yī)院就診難、住院難的現(xiàn)象非常突出，與此同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療資源閑置，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不合理。 2.醫(yī)療服務(wù)公平性 衛(wèi)生資源配置的公平性對(duì)于保障居民特別是弱勢(shì)群體的基本衛(wèi)生服務(wù)需要、維護(hù)健康公平、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展十分重要。西城區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在地理分布公平性和人口分布公平性方面較其他地區(qū)占有巨大的優(yōu)勢(shì)。但是，由于區(qū)域外大量患者的涌人，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量呈現(xiàn)出供給相對(duì)不足的狀態(tài)，本區(qū)居民醫(yī)療需求的公平性反而處于劣勢(shì)地位，居民健康權(quán)的平等保護(hù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的均等分配反而得不到有效保障。

二、雄安新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一級(jí)診療模式構(gòu)想

雄安新區(qū)發(fā)展定位是貫徹落實(shí)新發(fā)展理念的創(chuàng)新發(fā)展示范區(qū)、開(kāi)放發(fā)展先行區(qū)等，重點(diǎn)任務(wù)之一是提供優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)、推進(jìn)體制機(jī)制改革與創(chuàng)新。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)如何創(chuàng)新？醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置如何創(chuàng)新？

中央編辦在同意設(shè)立河北雄安新區(qū)管理機(jī)構(gòu)的批復(fù)中要求：要按照“黨政合設(shè)”和“精簡(jiǎn)、高效、統(tǒng)一”的原則，組建中共河北雄安新區(qū)工作委員會(huì)。新區(qū)探索管理新模式，綜合設(shè)置黨政辦公室、黨群工作部、改革發(fā)展局、規(guī)劃建設(shè)局、公共服務(wù)局、綜合執(zhí)法局和安全監(jiān)管局等7個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。減少管理層級(jí)，推行“聘任制”和靈活的用人制度。

這些原則，同樣適合于指導(dǎo)新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及衛(wèi)生模式的設(shè)立。

對(duì)照、借鑒西城行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置三級(jí)診療模式，參照深圳特區(qū)、浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置兩級(jí)診療模式，本文提出新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一級(jí)診療模式的新思路。其基本含義用三個(gè)“一”概括：在新區(qū)范圍內(nèi)，未來(lái)只設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生行政管理部門(mén)，統(tǒng)管新區(qū)的衛(wèi)生工作;只按照三級(jí)甲等綜合醫(yī)院一個(gè)類別、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置若干醫(yī)院;每所醫(yī)院負(fù)責(zé)一定區(qū)域內(nèi)居民全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)

在新區(qū)設(shè)立的公共服務(wù)局內(nèi)，衛(wèi)生行政管理職能與醫(yī)學(xué)教育職能合并設(shè)立，由同一個(gè)委員會(huì)統(tǒng)籌管理，共享人力資源、辦公資源、基礎(chǔ)設(shè)施、政策資源，簡(jiǎn)化行政程序，提高公共資源利用率。

1.衛(wèi)生行政管理

新區(qū)只設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生行政管理部門(mén)，管理層級(jí)扁平化。如果將來(lái)新區(qū)政府層級(jí)的設(shè)計(jì)里有市級(jí)、區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)，在區(qū)一級(jí)政府層面不設(shè)立衛(wèi)生管理部門(mén)，也不設(shè)立區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不接受外部力量來(lái)新區(qū)獨(dú)立設(shè)置、運(yùn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.雄安大學(xué)醫(yī)學(xué)院（部）

設(shè)置教學(xué)型醫(yī)院，是保障醫(yī)院高水準(zhǔn)的必要條件之一。新區(qū)建設(shè)伊始，同步建設(shè)雄安大學(xué)（暫用名）醫(yī)學(xué)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與醫(yī)學(xué)教育同步進(jìn)行。一方面是教學(xué)醫(yī)院的自身使命，另一方面，未來(lái)從各地來(lái)新區(qū)執(zhí)業(yè)的有研究生帶教任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，可以把原有帶教任務(wù)轉(zhuǎn)移到這里接續(xù)進(jìn)行，不中斷教學(xué)，同時(shí)可以繼續(xù)招生。醫(yī)學(xué)院招生從臨床技能方向的碩士、博士研究生開(kāi)始，不能中斷的科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)可與外地大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)。經(jīng)過(guò)幾年過(guò)渡，待醫(yī)學(xué)院相關(guān)教學(xué)、科研條件建設(shè)成熟以后，再適時(shí)啟動(dòng)本科生教育。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

關(guān)于新區(qū)公共服務(wù)建設(shè)，習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，基本公共服務(wù)均等化是有序疏解北京非首都功能的重要前提，新區(qū)的規(guī)劃發(fā)展要以人為本，公共服務(wù)水平高的地方更具吸引力，新區(qū)的基本公共服務(wù)水平甚至可能會(huì)高于現(xiàn)在的北京。本著為新區(qū)居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、增強(qiáng)新區(qū)吸引力和醫(yī)療公平.陛的原則，新區(qū)只設(shè)立高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置

按照高于普通三級(jí)綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，以大學(xué)附屬三級(jí)甲等醫(yī)院的高要求設(shè)置系列醫(yī)院，命名為新區(qū)第一、第二、第三……若干醫(yī)院，所有規(guī)劃醫(yī)院均為雄安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。醫(yī)院數(shù)量根據(jù)新區(qū)建設(shè)的進(jìn)度和人口增長(zhǎng)的速度相應(yīng)設(shè)置。

新區(qū)建設(shè)啟動(dòng)區(qū)30平方公里，起步區(qū)面積約100平方公里，遠(yuǎn)期2000平方公里，遠(yuǎn)期將承載200萬(wàn)至250萬(wàn)人口。比照北京市2016年5.4張床位/每千人口的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期規(guī)劃床位數(shù)為13500張。按照綜合醫(yī)院規(guī)模與效益相關(guān)性研究的結(jié)論，醫(yī)院規(guī)模與總體效率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，1000～1400張床位醫(yī)院的總體效率明顯好于更大規(guī)模的醫(yī)院，由此，新區(qū)每所醫(yī)院設(shè)置1000張床位，以遠(yuǎn)期規(guī)劃人口計(jì)算，需要醫(yī)院總數(shù)量為13家。起步區(qū)面積100平方公里內(nèi)，先期規(guī)劃4所醫(yī)院。鑒于起步區(qū)作為核心區(qū)域未來(lái)人口密度可能會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于周邊區(qū)域，醫(yī)療需求可能會(huì)大量增加，該4所醫(yī)院在規(guī)劃時(shí)預(yù)留未來(lái)擴(kuò)張到1400張床位的空間。為保障新區(qū)開(kāi)建伊始新增居民的醫(yī)療服務(wù)的可及性，可先行建設(shè)、運(yùn)行2所醫(yī)院。

2.三級(jí)綜合醫(yī)院布局

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃必須以醫(yī)療服務(wù)需求為依據(jù)。為保證醫(yī)療服務(wù)的可及性及公平性，新區(qū)計(jì)劃中的13所醫(yī)院均衡布局。先期100平方公里內(nèi)均衡布局4所醫(yī)院，每25平方公里1所，在地理中心位置設(shè)置醫(yī)院，每所醫(yī)院的服務(wù)半徑2.5公里。其后設(shè)立醫(yī)院，依據(jù)新區(qū)建設(shè)方案跟進(jìn)設(shè)置，避免集中布局、重復(fù)布局和布局不均衡。新興城市快速發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療資源設(shè)置不足或分布不適當(dāng)容易引起醫(yī)療服務(wù)水平不均衡，其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)值得借鑒。

3.三級(jí)綜合醫(yī)院承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生職能

三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)的全科醫(yī)學(xué)科把服務(wù)延伸到基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，直接擔(dān)負(fù)社區(qū)衛(wèi)生中心工作，構(gòu)成城市一級(jí)醫(yī)療服務(wù)功能體系。每所醫(yī)院在管轄范圍內(nèi)，根據(jù)人口分布情況，進(jìn)駐高校、企事業(yè)單位和居住區(qū)，建立若干個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，依據(jù)每一個(gè)服務(wù)點(diǎn)的居民數(shù)量和構(gòu)成特點(diǎn)，由全科醫(yī)學(xué)科確定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)師出診頻次、時(shí)段。比如：高校校園服務(wù)點(diǎn)、社區(qū)居民服務(wù)點(diǎn)居民的年齡、健康狀況、就醫(yī)時(shí)段等均有不同，服務(wù)內(nèi)容可以做相應(yīng)設(shè)計(jì)。

按照國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，每萬(wàn)名居民需配置2～3名全科醫(yī)生。以此計(jì)算，新區(qū)遠(yuǎn)期約需500名全科醫(yī)生，平均每所醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科約配置40名醫(yī)生，即可滿足社區(qū)衛(wèi)生要求。

4.三級(jí)綜合醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生與疾病控制職能

雄安新區(qū)按照醫(yī)療預(yù)防整合新機(jī)制，由三級(jí)綜合醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生與疾病控制職能。

公共衛(wèi)生與疾病控制是衛(wèi)生工作的重要組成部分。國(guó)際上，由公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為普遍做法。新加坡國(guó)家整體化的慢病防控機(jī)制理念是：疾病的治療防控在醫(yī)院，健康風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)在社區(qū)，疾病的預(yù)防在自己，醫(yī)院的職責(zé)不僅僅是治療、搶救，也包括了健康保護(hù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，高等級(jí)醫(yī)院通過(guò)設(shè)置公共衛(wèi)生科（處），統(tǒng)籌全院公衛(wèi)工作，進(jìn)而把職能延伸到社區(qū)衛(wèi)生，可以在更大范圍發(fā)揮積極作用。杭州市已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控中心醫(yī)防整合的實(shí)踐探索，取得了一定的成功經(jīng)驗(yàn)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置

新區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源從國(guó)內(nèi)外引進(jìn)，高標(biāo)準(zhǔn)高要求。人員全部實(shí)行聘任制，“雙軌”運(yùn)行，個(gè)人的社保、住房公積金隨原身份檔案標(biāo)準(zhǔn)繳納，調(diào)出時(shí)以檔案身份和實(shí)際級(jí)別調(diào)出，不影響以后在行政或事業(yè)單位的任職和晉升。

1.行政管理后勤人員

敞開(kāi)大門(mén)，多種方式，不拘一格，從國(guó)內(nèi)外引進(jìn)衛(wèi)生工作所需要的各專業(yè)、各層次的人員。

2.醫(yī)務(wù)人員

從國(guó)內(nèi)外引進(jìn)各級(jí)、各類專業(yè)技術(shù)人員，鑒于醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，以引進(jìn)國(guó)內(nèi)人員為主，分層級(jí)設(shè)定弓I進(jìn)人員的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人要求國(guó)內(nèi)本專業(yè)一流的專家，學(xué)科骨干為重點(diǎn)大學(xué)附屬醫(yī)院或省級(jí)中心醫(yī)院在職優(yōu)秀人員，普通專業(yè)人員要求為重點(diǎn)大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆或近3年內(nèi)畢業(yè)的本科生和研究生。醫(yī)技、護(hù)理等專業(yè)可適度降低要求。

三、新區(qū)原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合

（一）機(jī)構(gòu)整合

原有縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在新區(qū)建設(shè)涉及其所在區(qū)域之前，繼續(xù)原有職能，以保障新區(qū)建設(shè)過(guò)渡期居民的醫(yī)療需求。新醫(yī)院成立以后，醫(yī)院管轄范圍內(nèi)原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止運(yùn)行，取消建制，其承擔(dān)的衛(wèi)生職能由新醫(yī)院接管。

（二）人員整合

原衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員根據(jù)自身的具體情況及新醫(yī)院的崗位設(shè)置，符合新醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的，合并到新醫(yī)院工作，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的，由新區(qū)政府安置到適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫弧?/p>

四、討論

（一）地方衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和衛(wèi)生資源統(tǒng)籌調(diào)配方面必須主導(dǎo)決策

目前，國(guó)內(nèi)中心城市的核心行政區(qū)內(nèi)大多存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)多頭管辦的現(xiàn)象。上海、北京、石家莊、杭州等地的研究結(jié)果表明，在城市同一行政區(qū)內(nèi)，衛(wèi)生部門(mén)、軍隊(duì)、企事業(yè)單位、學(xué)校等均可以設(shè)置醫(yī)院，在衛(wèi)生部門(mén)管轄的醫(yī)院里，又有部（委）屬、市屬、醫(yī)學(xué)院校附屬、各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門(mén)分別管理的醫(yī)院。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割，多頭審批，缺乏統(tǒng)一管理，結(jié)構(gòu)布局缺乏優(yōu)化，區(qū)域性衛(wèi)生資源布局雜亂無(wú)序。當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的宏觀資源配置，缺乏權(quán)威性與約束力。由此造成區(qū)域內(nèi)高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在中心城區(qū)內(nèi)，區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、水平差距大，高等級(jí)醫(yī)院資源相對(duì)不足，低等級(jí)醫(yī)院社會(huì)公信力低，醫(yī)療資源利用率低，浪費(fèi)嚴(yán)重。一些醫(yī)院占地面積狹小、門(mén)診擁擠，致使傳染病人就診和檢查與普通病人不能做到有效隔離，醫(yī)療用房緊張、病區(qū)人滿為患，給醫(yī)療安全帶來(lái)嚴(yán)重隱患。

如何打破在同一行政區(qū)內(nèi)多行業(yè)辦醫(yī)、條塊分割的管理體制，強(qiáng)化地方衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和衛(wèi)生資源統(tǒng)籌調(diào)配方面的主導(dǎo)決策，國(guó)內(nèi)多個(gè)城市都在探索。深化改革難度很大，雄安新區(qū)作為國(guó)家機(jī)制創(chuàng)新基地，有責(zé)任在這方面帶頭做出探索。

（二）我國(guó)城市核心區(qū)目前三級(jí)診療模式的困境

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療模式在我國(guó)最大限度地保障了廣大城鄉(xiāng)地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。

健康所系，生命至上。研究表明，高達(dá)79%的城市居民首診機(jī)構(gòu)以居住地知名醫(yī)院為主，地理可及性和經(jīng)濟(jì)因素是影響居民選擇就醫(yī)地點(diǎn)的主要原因，基本醫(yī)療服務(wù)需求首先是就近滿足，然后才考慮醫(yī)療技術(shù)高低。在城市核心區(qū)，由于國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、知名醫(yī)院等優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源輻射的地域?qū)拸V，診療人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了設(shè)計(jì)值，人滿為患，屬地居民就近就醫(yī)難度大增，醫(yī)療可及性下降。與此同時(shí)，普通三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院與同處一地的知名醫(yī)院在規(guī)模、影響力、患者信任度等方面有較大差距，專業(yè)技術(shù)不能得到周邊居民的認(rèn)可，工作量不飽和，醫(yī)療資源利用率低，造成了資源浪費(fèi)和局部地區(qū)公平性的下降。

目前，民營(yíng)醫(yī)院總體上社會(huì)公信力有限，規(guī)模較小，專業(yè)技術(shù)能力有待社會(huì)認(rèn)知，在服務(wù)居民健康方面只能起補(bǔ)充作用。

社區(qū)衛(wèi)生中心和企業(yè)、高校內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力不強(qiáng)，資源配置不盡合理，保障制度難以運(yùn)行，社會(huì)公信度不高。多數(shù)機(jī)構(gòu)人員綜合素質(zhì)不高，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷層次偏低，高水平的全科醫(yī)生資源相對(duì)匱乏，與城市大醫(yī)院就診患者人滿為患擁擠不堪的局面相對(duì)應(yīng)的是，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寥寥無(wú)人、門(mén)可羅雀，科室設(shè)置、人員配置、設(shè)施設(shè)備等基本條件方面普遍達(dá)標(biāo)率不高，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率和利用度偏低，不能為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┤嬗行У姆?wù)。另外，這些機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院的互動(dòng)機(jī)制不健全，社區(qū)醫(yī)療資源配置不合理，高校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院急診急救設(shè)施、設(shè)備不足，人員管理不規(guī)范。

面對(duì)這些難題，如果大力扶持這些機(jī)構(gòu)，提高其綜合能力，將會(huì)造成醫(yī)療資源新的過(guò)剩和浪費(fèi)。如果維持現(xiàn)狀，既要投入大量的財(cái)政經(jīng)費(fèi)，又不能得到所需要的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的初衷是保障高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的公平性，低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展的局面是機(jī)構(gòu)設(shè)置失衡的結(jié)果。

（三）新區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)把公立三級(jí)綜合醫(yī)院作為唯一配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因解析

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2017-6-12發(fā)布）中規(guī)定的醫(yī)院類別有綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、心血管病醫(yī)院、血液病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、整形外科醫(yī)院、美容醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院等。

新區(qū)把公立三級(jí)綜合醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一配置主體，這一原則是由新區(qū)對(duì)公共服務(wù)的高端要求和我國(guó)目前分級(jí)診療模式在城市核心區(qū)顯現(xiàn)的弊端兩方面所決定的。高水平醫(yī)院充足設(shè)置和均衡布局是高級(jí)公共服務(wù)的核心要素。

我國(guó)目前許多城市中心區(qū)二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院配置不合理。南京市自2003年起，城區(qū)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)逐步過(guò)渡到二級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，原有二級(jí)醫(yī)院不再承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院的職能。深圳市也提出強(qiáng)化“一大一?。ù筢t(yī)院、小社康）”兩級(jí)架構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能體系，不再設(shè)置二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上海市在兼并整合二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在衛(wèi)生行政部門(mén)層面存在職能定位問(wèn)題，被整合醫(yī)院面臨著主體醫(yī)院和區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)雙重領(lǐng)導(dǎo)的行政難點(diǎn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面存在醫(yī)院之間文化差異問(wèn)題，沖突不可避免。大量衛(wèi)生體系改革的實(shí)踐證明，在城市核心區(qū)大醫(yī)院充分布局的前提下，不宜再設(shè)置公立二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院。因此，雄安新區(qū)不設(shè)置二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院。

從未來(lái)新區(qū)建設(shè)國(guó)際化的目標(biāo)看，涉外醫(yī)療必不可少。新區(qū)設(shè)立的高等級(jí)醫(yī)院無(wú)論從醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)能力各方面看，都具備開(kāi)展涉外醫(yī)療的條件，可以積極探索適當(dāng)?shù)耐緩剑@得國(guó)際保險(xiǎn)公司認(rèn)可，進(jìn)行國(guó)際醫(yī)保結(jié)算，開(kāi)展涉外醫(yī)療。因此，新區(qū)不單獨(dú)設(shè)立涉外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

中醫(yī)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系的組成部分。當(dāng)前，國(guó)家針對(duì)中醫(yī)特色的相關(guān)政策局限于繼承發(fā)展中醫(yī)、加強(qiáng)中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)和中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設(shè)方面，中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全，中醫(yī)藥事業(yè)相關(guān)政策未能考慮中醫(yī)特點(diǎn)，造成當(dāng)下我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的“中醫(yī)院西化”現(xiàn)象，中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行中面臨經(jīng)營(yíng)虧損、政策虧損、發(fā)展困難等問(wèn)題。因此，新區(qū)暫不設(shè)置中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)由綜合醫(yī)院的中醫(yī)科來(lái)提供。

?？漆t(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療體系的組成部分，類別更多，分布更廣泛，尤其在人口密集的大城市，在?？撇》N的治療中占有主導(dǎo)地位。但與綜合醫(yī)院對(duì)比，?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍局限，醫(yī)院行政部門(mén)和后勤保障部門(mén)機(jī)構(gòu)龐大，醫(yī)院的運(yùn)行成本高。因此，對(duì)于幾乎是從零起步建設(shè)的新區(qū)，暫不設(shè)置專科醫(yī)院。

民營(yíng)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要補(bǔ)充，宏觀上彌補(bǔ)了公立醫(yī)院服務(wù)的不足，緩解了社會(huì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求壓力。但是，由于現(xiàn)階段民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)入門(mén)檻不高，監(jiān)管體系及監(jiān)管力度不足，民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在不少的問(wèn)題。比如，逐利本性驅(qū)使部分醫(yī)院發(fā)展背離社會(huì)要求，人才建設(shè)與發(fā)展缺少完善的制度保障，醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任擔(dān)當(dāng)力不足等。浦東新區(qū)規(guī)劃上海國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)成為上海乃至全國(guó)有影響的“醫(yī)谷”，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的新形式、新方法，如民醫(yī)診療中心、特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)一條街、舉辦“聯(lián)合診所”等，是根據(jù)浦東的綜合社會(huì)現(xiàn)狀設(shè)計(jì)的。與浦東不同，雄安新區(qū)初始只設(shè)置大型公立醫(yī)院，保障高端公立醫(yī)療服務(wù)。因此，新區(qū)暫不設(shè)置民營(yíng)醫(yī)院。

鑒于上述原因，新區(qū)當(dāng)前只設(shè)置三級(jí)綜合醫(yī)院。

（四）一級(jí)診療模式引領(lǐng)高水平醫(yī)療服務(wù)

一級(jí)診療模式帶來(lái)的高水平醫(yī)療服務(wù)包含三方面的內(nèi)容：一是衛(wèi)生事業(yè)管理，在新區(qū)只設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生行政管理部門(mén)統(tǒng)一管理，各項(xiàng)衛(wèi)生政策的執(zhí)行，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)一步到位，避免了行政行為效力傳遞中的遞減效應(yīng)，保證衛(wèi)生行政的高水平執(zhí)行;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，只設(shè)立三級(jí)綜合醫(yī)院，所有患者，無(wú)論本人是否具備辨別疾病嚴(yán)重程度的常識(shí)，無(wú)論有意無(wú)意，其隨機(jī)選擇的任何就醫(yī)地點(diǎn)都是最佳選擇，保證了高水平公共服務(wù)的公平性、可及性;三是全方位服務(wù)，醫(yī)院把預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生內(nèi)容直接延伸到居民身邊。所謂的“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，是在疾病首診經(jīng)過(guò)了嚴(yán)謹(jǐn)充分的診斷、鑒別診斷以后給予的治療、隨訪建議。嚴(yán)重疾病首診誤診、急危重癥早期識(shí)別不當(dāng)引發(fā)的重大健康風(fēng)險(xiǎn)，是低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量方面存在的重大隱患，也是促使患者選擇高等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行疾病首診的緣由。

（五）一級(jí)診療模式推動(dòng)醫(yī)學(xué)行為回歸人文本色

醫(yī)學(xué)的精神實(shí)質(zhì)和道德觀念是相依相伴的，道德性是醫(yī)學(xué)的內(nèi)在屬性，它決定了醫(yī)學(xué)的倫理價(jià)值是一切價(jià)值的基礎(chǔ)?？茖W(xué)技術(shù)進(jìn)步引發(fā)的醫(yī)學(xué)工程化，在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)上提高了醫(yī)學(xué)診療水平，但同時(shí)也滋生了醫(yī)生過(guò)分依賴技術(shù)工具和技術(shù)主體化現(xiàn)象，醫(yī)生的主體地位弱化。當(dāng)前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)人文精神在淡化，在一定程度上存在醫(yī)療行為偏離人文主體的現(xiàn)象，如經(jīng)濟(jì)效益至上，醫(yī)療成本高漲，醫(yī)療資源分配不平衡，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系及醫(yī)護(hù)關(guān)系疏離等。新區(qū)實(shí)行一級(jí)診療模式，使衛(wèi)生事業(yè)以均衡的高水平運(yùn)行，得以有條件還原醫(yī)學(xué)人文精神主旨，釋疑人文困惑，使新區(qū)的醫(yī)療服務(wù)不僅從技術(shù)層面、管理層面達(dá)到優(yōu)質(zhì)高效水平，在人文精神方面也力爭(zhēng)達(dá)到一個(gè)新的文明高度。

（六）新區(qū)的綜合優(yōu)勢(shì)使一級(jí)診療成為可能

一級(jí)診療模式是高端衛(wèi)生服務(wù)模式，需要城市有強(qiáng)大的綜合實(shí)力來(lái)支撐。新區(qū)“千年大計(jì)，國(guó)家大事”的高端定位是建立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)體系的堅(jiān)實(shí)保障。一級(jí)診療模式的實(shí)施，需要城市有強(qiáng)大的吸引力，吸引高水平醫(yī)務(wù)人員來(lái)就業(yè);需要有強(qiáng)力創(chuàng)新性的政府，來(lái)規(guī)劃實(shí)施醫(yī)療管理新體制;需要有良好的地域空間，實(shí)施規(guī)劃藍(lán)圖。努力把新區(qū)打造成為貫徹落實(shí)新發(fā)展理念創(chuàng)新發(fā)展示范區(qū)的宏偉目標(biāo)，使一級(jí)診療模式的實(shí)施成為可能。

（七）漸進(jìn)式建設(shè)、均衡布局符合新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)的節(jié)奏

一所高等級(jí)醫(yī)院的建設(shè)，不是一朝一夕能建成的。“北協(xié)和，南湘雅”、華西醫(yī)院等百年老院莫不是經(jīng)過(guò)高起點(diǎn)建院、百年的堅(jiān)守和錘煉、一步步的歷史積淀而成的。新區(qū)幾乎是從零開(kāi)始的建設(shè)模式使一級(jí)診療模式具備了高起點(diǎn)、漸進(jìn)式的建設(shè)基礎(chǔ)，與新區(qū)的區(qū)域發(fā)展、人口增長(zhǎng)速度相匹配。

（八）成功經(jīng)驗(yàn)可以為今后其他城市進(jìn)行衛(wèi)生改革提供借鑒

城市核心區(qū)醫(yī)療改革與全社會(huì)的醫(yī)改相比，面臨著不同的復(fù)雜問(wèn)題，多個(gè)城市都在進(jìn)行探索。國(guó)家當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生改革重點(diǎn)在于分級(jí)診療和醫(yī)藥分開(kāi)領(lǐng)域，鮮有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置方面的觸及。新區(qū)實(shí)施一級(jí)診療模式的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)于未來(lái)其他城市深化醫(yī)改具有借鑒和標(biāo)桿的作用。