周穎

讀者疑問(wèn)

我懷孕前體檢時(shí)，被發(fā)現(xiàn)子宮有好幾個(gè)肌瘤，醫(yī)生說(shuō)暫時(shí)不需要治療?，F(xiàn)在臨近預(yù)產(chǎn)期，醫(yī)生說(shuō)我胎位不正，需要行剖宮產(chǎn)。我有一個(gè)想法：如呆在剖宮產(chǎn)的同時(shí)，順便把子宮肌瘤切掉，豈不是一舉兩得？不知道這個(gè)想法可行嗎？

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲的女性，是育齡婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病。很多婦女并無(wú)癥狀，偶爾接受超聲檢查才被發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。雖然并無(wú)明顯不適，子宮上長(zhǎng)了個(gè)瘤的現(xiàn)實(shí)卻難免會(huì)帶來(lái)困擾，特別是還沒(méi)有生育的婦女：動(dòng)手術(shù)切掉吧，怕手術(shù)影響今后生育；不切吧，又怕肌瘤長(zhǎng)大后出現(xiàn)并發(fā)癥。很多孕媽咪自然而然會(huì)想到一個(gè)貌似“一舉兩得”的方案：剖宮產(chǎn)的同時(shí)切掉子宮肌瘤。

那么，這個(gè)方案完美嗎？是否合適？

討論這個(gè)問(wèn)題前，讓我們先關(guān)注另一個(gè)問(wèn)題：是否所有的子宮肌瘤都必須切除？

子宮肌瘤是否都需要切除

按照肌瘤和子宮肌層的關(guān)系，子宮肌瘤可分為三種，即漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。如果把子宮比作一個(gè)房間，子宮肌層比作墻壁，我們站在房間外面看，突出于墻壁外甚至掛在墻上的肌瘤，稱為“漿膜下肌瘤”；嵌在墻壁中、不能被完全看見(jiàn)的肌瘤，稱為“肌壁間肌瘤”；而向墻內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)、突出于房間內(nèi)部的肌瘤（在房間外完全看不到），稱為“黏膜下肌瘤”。

子宮肌瘤生長(zhǎng)部位不同，所引起的癥狀也不同：漿膜下肌瘤向外生長(zhǎng)，對(duì)子宮的影響最小，通常在超聲檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)它的存在；由于子宮肌層本身有2～3厘米的厚度，肌壁間肌瘤在子宮肌層間緩慢生長(zhǎng)，通常也不引起癥狀，除非肌瘤長(zhǎng)得很大，改變了子宮的正常形態(tài)，可能會(huì)引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，造成患者貧血，也可能引發(fā)流產(chǎn)和不孕；黏膜下肌瘤直接影響子宮黏膜，即使體積較小，也可能造成上述癥狀。

并不是所有的子宮肌瘤都必須切除，只有以下幾種情況需要考慮手術(shù)：

①子宮肌瘤是造成流產(chǎn)和不孕的主要原因，如黏膜下肌瘤；

②月經(jīng)量過(guò)多，引起貧血，如黏膜下肌瘤和較大的肌壁間肌瘤；

③體積巨大，引起壓迫癥狀，如排便、排尿困難；

④肌瘤引起腹痛，如肌瘤變性或扭轉(zhuǎn)引起的急腹痛、經(jīng)期下腹墜脹痛等；

⑤懷疑肌瘤惡變。

合并子宮肌瘤能否順產(chǎn)

統(tǒng)計(jì)顯示，有0.3%～0.5%的妊娠婦女合并子宮肌瘤，而實(shí)際發(fā)生率更高。幸運(yùn)的是，在很多情況下，肌瘤并不影響妊娠，如漿膜下肌瘤、較小的肌壁間肌瘤。那么，有子宮肌瘤的孕婦是否可以順產(chǎn)呢？答案是大部分都可以。

肌瘤是否影響順產(chǎn)，要從肌瘤生長(zhǎng)的部位和大小兩方面考慮。

首先，要看肌瘤生長(zhǎng)的部位是否會(huì)阻塞產(chǎn)道，阻礙胎兒娩出。一般來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)在子宮底和子宮體的肌瘤不會(huì)引起產(chǎn)道梗阻，而生長(zhǎng)位置比較偏下的肌瘤，如子宮下段肌瘤、宮頸肌瘤，有阻礙胎兒娩出、引發(fā)難產(chǎn)的可能。

其次，還要考慮肌瘤的大小。一般認(rèn)為，最大徑超過(guò)6厘米的肌瘤屬于較大肌瘤。舉例來(lái)說(shuō)，一個(gè)子宮下段的肌瘤，若最大徑達(dá)8厘米，就有梗阻產(chǎn)道的可能；而同樣位置的肌瘤，若最大徑只有3厘米，一般不會(huì)引起產(chǎn)道梗阻。

因此，妊娠合并子宮肌瘤雖然發(fā)生率比較高，但大多不影響自然分娩，合并子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

剖宮產(chǎn)的同時(shí)能否切除肌瘤

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，是否可以將子宮肌瘤一并切除呢？這個(gè)問(wèn)題在醫(yī)學(xué)界還是有頗多爭(zhēng)議的。原因是：剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)切除子宮肌瘤，風(fēng)險(xiǎn)比較大；大多數(shù)患者還比較年輕，今后子宮肌瘤復(fù)發(fā)的概率比較大；對(duì)于今后再次妊娠的不良影響比較多；等等。

為了適應(yīng)妊娠的需要，妊娠子宮的重量從未孕時(shí)的50克增加到1000克，容量從5毫升增加到5000毫升，子宮充血，質(zhì)地明顯變軟，在這樣的子宮上切除肌瘤，出血量增多，縫合止血困難，產(chǎn)后出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。

子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率為50%，生育年齡都是好發(fā)期。很多患者在手術(shù)切除子宮肌瘤幾年后，又長(zhǎng)出肌瘤。還有些患者患有多發(fā)性子宮肌瘤，即便手術(shù)切除了大部分肌瘤，一些肉眼難以辨識(shí)的小肌瘤會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，術(shù)后還是有肌瘤存在。

“全面二孩”政策實(shí)施以來(lái)，越來(lái)越多的媽媽計(jì)劃生育“二寶”，第一胎的剖宮產(chǎn)手術(shù)再也不是“一錘子買賣”，必須考慮到對(duì)下一次妊娠的影響。剖宮產(chǎn)和肌瘤切除的創(chuàng)傷，都會(huì)在子宮上留下永久瘢痕：瘢痕處的子宮肌肉明顯減少，代之以纖維結(jié)締組織；瘢痕的彈性明顯下降，抗拉伸能力減弱。再次妊娠后，隨著胎兒的長(zhǎng)大，這些薄弱部位有破裂風(fēng)險(xiǎn)。為了避免子宮破裂，不但必須選擇剖宮產(chǎn)，分娩時(shí)間也要提前。盡管采取了這些措施，有些孕周很早的子宮破裂還是不能完全避免。對(duì)一些比較大的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，會(huì)累及子宮黏膜，也就是說(shuō)，子宮最內(nèi)層的黏膜也需要進(jìn)行縫合，也會(huì)留下瘢痕。再次妊娠時(shí)，如果胎盤種植在瘢痕組織處，可能會(huì)引起胎盤植入，造成產(chǎn)時(shí)胎盤不能完全剝離、產(chǎn)后出血、胎盤殘留等并發(fā)癥。

因此，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，醫(yī)生會(huì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和肌瘤可能造成的危害，只有當(dāng)肌瘤對(duì)患者的危害大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，才考慮同時(shí)做肌瘤切除手術(shù)。不能同時(shí)切除子宮肌瘤的患者，產(chǎn)后肌瘤體積會(huì)縮小到未孕時(shí)的大小，大多不必手術(shù)。如果需要切除子宮肌瘤，可以通過(guò)腹腔鏡、宮腔鏡、海扶刀等進(jìn)行治療。與剖宮產(chǎn)的同時(shí)切除肌瘤相比，在非孕期手術(shù)切除子宮肌瘤，并發(fā)癥和損傷會(huì)明顯降低。