張玉鋒，張煒，張寶麗，高明霞

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

子宮腺肌癥是臨床上常見的疾病之一，是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層的一種良性激素依賴性疾病，病理可見病灶內(nèi)異位內(nèi)膜小島，周圍肌細(xì)胞代償性增生和肥大，從青春期至絕經(jīng)期均可發(fā)病[1]。主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重、月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)、慢性盆腔疼痛、不孕、貧血等，部分患者無癥狀。目前西醫(yī)認(rèn)為子宮腺肌癥發(fā)病與多次妊娠與分娩、人工流產(chǎn)、刮宮、宮內(nèi)節(jié)育器的放置、高水平雌激素等因素相關(guān)[2]。西醫(yī)治療手段主要包括手術(shù)治療(如子宮切除術(shù)、病灶切除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)等)、介入治療(如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)等)、藥物治療(如假絕經(jīng)療法、假孕療法等)等[3]。中醫(yī)藥療法在子宮腺肌癥的治療上具有一定優(yōu)勢(shì)，針對(duì)氣滯血瘀型子宮腺肌癥患者采用活血逐瘀湯治療，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2014年5月—2017年5月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科婦科門診的子宮腺肌癥患者121例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組；觀察組62例，年齡27～48歲，平均(37.52±7.99)歲；痛經(jīng)時(shí)間1～19年，平均病程(4.95±2.55)年；伴有月經(jīng)過多者17例，經(jīng)期延長(zhǎng)者15例。對(duì)照組59例，年齡27～50歲，平均(37.14±7.81)歲；痛經(jīng)時(shí)間6月～20年，平均病程(5.02±2.63)年；伴有月經(jīng)過多者16例，經(jīng)期延長(zhǎng)者14例。2組患者年齡、痛經(jīng)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：痛經(jīng)：繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加??；月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量增多和(或)經(jīng)期延長(zhǎng)。體征：子宮增大，呈球形，質(zhì)地較硬；月經(jīng)期檢查子宮有觸痛，月經(jīng)期子宮可增大、質(zhì)地變軟、壓痛較明顯；月經(jīng)期后再次婦檢子宮有縮?。怀尸F(xiàn)周期性改變。輔助檢查：彩超提示子宮徑線明顯增大，輪廓尚規(guī)則，病灶無明顯邊界，有實(shí)質(zhì)性低回聲、強(qiáng)回聲區(qū)，肌層光點(diǎn)不均。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5](第2版)制定子宮腺肌癥氣滯血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：繼發(fā)性、漸進(jìn)性小腹疼痛，多發(fā)生于經(jīng)前1～2天，行經(jīng)第1天達(dá)高峰，多呈脹痛不適，可伴下墜感，可放射至腰骶部、肛門等部位，隨月經(jīng)周期規(guī)律發(fā)作；煩躁易怒或情志抑郁。次癥：①經(jīng)行不暢，或顏色暗紅；②經(jīng)前期或經(jīng)期乳房脹痛；③行經(jīng)不規(guī)律；④經(jīng)量異常；⑤肛門墜脹。舌脈：苔薄白或黃，舌質(zhì)暗紅，或瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦或弦澀。主癥必備，具備2項(xiàng)以上次癥，參考舌象、脈象。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于18歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者在近3個(gè)月內(nèi)均未接受中醫(yī)或西醫(yī)正規(guī)治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠、哺乳、絕經(jīng)期婦女；②合并惡性腫瘤者；③嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等；④合并精神障礙者；⑤子宮增大如孕60天以上者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 疼痛開始時(shí)口服芬必得膠囊(中美天津史克制藥有限公司，0.3 g)，每天2次，每次1粒，疼痛消失時(shí)停止服用；連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 觀察組 內(nèi)服中藥活血逐瘀湯。經(jīng)期采用活血逐瘀湯1號(hào)，以逐瘀散結(jié)、養(yǎng)血補(bǔ)血、益氣補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)止痛為主，處方：熟地黃、桑寄生、黃芪各12 g，當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、郁金、阿膠各10 g，行經(jīng)前2～3天開始服用，每天1劑，分早晚2次服用，經(jīng)凈后停服。非經(jīng)期采用活血逐瘀湯2號(hào)，以活血化瘀為主，處方：熟地黃20 g，當(dāng)歸、赤芍各15 g，茯苓、香附、川芎、半夏、桃仁、紅花、穿山甲、桂枝各10 g，三棱、莪術(shù)各8 g，每天1劑，分早晚2次服用。連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期，每個(gè)周期服用10天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前后痛經(jīng)程度評(píng)分、癥候積分。疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難以忍受，分別于治療前后進(jìn)行疼痛評(píng)分及分級(jí)。癥候評(píng)分：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛：無0分；輕度疼痛不影響工作生活，2分；疼痛明顯且影響工作生活，4分；疼痛難忍且需臥床休息，6分。煩躁易怒或情志抑郁：無，0分；經(jīng)前出現(xiàn)且程度一般，2分；經(jīng)前出現(xiàn)且程度明顯，4分；持續(xù)存在，6分。經(jīng)行不暢或顏色暗紅，無0分，有2分；經(jīng)前期或經(jīng)期乳房脹痛，無0分，有2分；行經(jīng)不規(guī)律，無0分，有2分；經(jīng)量異常，無0分，有2分；肛門墜脹，無0分，有2分。癥狀總評(píng)分為各評(píng)分總和。②炎癥因子測(cè)定：于治療前、治療3月后(月經(jīng)周期開始第1天)清晨抽靜脈血，查白細(xì)胞介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)。③不良反應(yīng)、副反應(yīng)觀察：觀察2組在服藥期間有無過敏反應(yīng)、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、浮腫、血常規(guī)異常、肝腎功能障礙、凝血功能障礙等情況，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能在服藥期間每月檢查1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效評(píng)定，根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》(第2版)制定[5]。無效：治療后行經(jīng)腹痛等癥狀加重或無改變，與治療前相比較證候積分減少＜30%；有效：治療后行經(jīng)腹痛減輕，與治療前相比較證候積分減少≥30%且＜70%；顯效：治療后行經(jīng)腹痛明顯減輕，與治療前相比較證候積分減少≥70%且＜90%；治愈：治療后行經(jīng)腹痛消失，與治療前相比較證候積分減少≥90%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為72.58%，高于對(duì)照組42.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及VAS評(píng)分比較見表2。治療前，2組中醫(yī)證候評(píng)分及VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分及VAS評(píng)分較治療前降低，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分及VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及VAS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及VAS評(píng)分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 中醫(yī)證候評(píng)分 V A S評(píng)分6 2 5 9治療前1 7.6 5±4.0 5 1 7.5 0±4.1 0治療后7.7 6±3.8 6①②1 2.6 9±3.9 7①治療前6.3 9±1.7 9 6.3 6±1.9 2治療后2.5 9±1.1 5①②4.1 8±1.0 5①

4.4 2組治療前后炎癥因子比較 見表3。治療前，2組 IL-6、PGE2、PGF2α的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2 組 IL-6、PGE2、PGF2α水平較治療前降低，觀察組IL-6、PGE2、PGF2α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后炎癥因子比較(±s) pg/mL

表3 2組治療前后炎癥因子比較(±s) pg/mL

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n I L-6 P G F 2α P G E 2 6 2 5 9治療前4 9.5 6±6.1 5 4 9.8 4±6.2 8治療后3 9.5 4±4.8 5①②4 5.7 4±4.2 2①治療前2 6.4 9±8.7 9 2 6.2 8±8.5 2治療后1 4.4 9±6.0 1①②2 3.1 8±7.5 4①治療前2 5 6.7 7±3 8.0 2 2 5 4.7 8±3 6.6 2治療后1 7 4.6 9±2 2.0 1①②2 2 7.1 8±2 9.9 4①

5 討論

子宮腺肌癥在中醫(yī)學(xué)中屬于癥瘕、不孕、痛經(jīng)等疾病，病因包括機(jī)體虛弱、六淫之邪侵襲機(jī)體、七情所傷、月經(jīng)期間或產(chǎn)后生活不節(jié)、生產(chǎn)過多、宮腔手術(shù)、屢次小產(chǎn)、分娩等因素，沖任、胞宮受損，胞絡(luò)、胞宮瘀血留滯，正氣為氣滯、瘀血、寒凝、濕熱瘀阻所傷；經(jīng)期前后，血海由滿盈而溢泄，氣血由盛實(shí)而驟虛，沖任、胞宮氣血變化急劇，不通或不榮則痛，行經(jīng)結(jié)束后子宮氣血漸復(fù)，疼痛自止，但病因未除，下次行經(jīng)疼痛[6～7]。因此，其治療以活血逐瘀湯為主，經(jīng)期補(bǔ)血止痛、逐瘀散結(jié)以治標(biāo)，而平時(shí)活血化瘀而治本。既往研究表明，IL-6增加子宮纖維對(duì)疼痛的敏感性，子宮腺肌癥患者血清IL-6濃度較高，且痛經(jīng)越明顯，濃度越高[8]。前列腺素主要由子宮內(nèi)膜合成與釋放，是重要的炎癥因子，參與炎癥、免疫等多種反應(yīng)，子宮腺肌癥患者PGE2、PGF2α升高，PGE2、PGF2α可引起子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，濃度越高，疼痛越明顯[9]。

本研究中，活血逐瘀湯1號(hào)方中熟地黃、桑寄生、黃芪、當(dāng)歸、白芍、郁金、阿膠有養(yǎng)血柔肝、行氣止痛、疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)等功效；活血逐瘀湯2號(hào)方中熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、川芎、半夏、紅花、穿山甲、桂枝等有活血調(diào)經(jīng)、行氣止痛、消散瘀血等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，莪術(shù)主要成分包括新姜黃二酮、莪術(shù)醇、莪術(shù)二酮等，具有抗炎、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等功效[10]；當(dāng)歸主要包含揮發(fā)油、葉酸、維生素、阿魏酸等，具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗腫瘤等功效[11]；茯苓主要包含茯苓糖、茯苓素等成分，具有抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫等功效[12]；紅花主要包含紅花黃色素等，具有改善循環(huán)、抑制血小板聚集等功效[13]。本研究中采用的活血逐瘀湯包括當(dāng)歸、茯苓、莪術(shù)、川芎、紅花等，具備抗炎鎮(zhèn)痛、活血調(diào)經(jīng)等功效，對(duì)子宮腺肌癥療效確切，可顯著改善患者的臨床證候、疼痛癥狀，降低炎癥因子水平。

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