陳濤，張公正

1.鄭州人民醫(yī)院普外二科，河南 鄭州 450000；2.平頂山市第二人民醫(yī)院腫瘤科，河南 平頂山 467000

外科根治性切除手術是治療結腸癌患者的有效手段，患者術后極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、蛋白質失衡、免疫低下等情況，進而引起感染和并發(fā)癥的發(fā)生[1～2]。腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)可以更好地促進腸道對營養(yǎng)的吸收[3～4]，但對于術后應激反應和免疫低下、不良反應的改善尚不盡人意。香砂六君子湯可以明顯改善癌癥患者放化療后的不良反應，緩解腹瀉嘔吐、營養(yǎng)不良狀況，并且隨著癥狀的差異可以酌添藥材以達到對癥下藥的目的[5]。本研究通過分析結腸癌患者術后腸內營養(yǎng)加用加味香砂六君子湯后血細胞、營養(yǎng)狀況、免疫力和胃腸恢復時間的變化情況，對其在結腸癌患者術后輔助腸內營養(yǎng)的效果進行評價。結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 經病理學和影像學檢查確診為結腸癌；腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；接受結腸癌根治性手術的患者；病人均對相關的治療方案簽署知情同意書。

1.2 剔除標準 已有轉移或其他臟器嚴重損傷的晚期患者。

1.3 一般資料 本研究為回顧性研究，研究對象為2014年3月—2016年12月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的結腸癌患者。本次研究共收集病例189例，男99例，女90例。病例按照治療方法分為觀察組100例和對照組89例。觀察組男52例，女48例；平均年齡(56.3±8.9)歲；發(fā)病部位左半結腸37例，右半結腸31例，橫結腸20例，乙狀結腸12例；分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期40例，Ⅲ期28例；手術方式腹腔鏡67例，開腹33例。對照組男47例，女42例；平均年齡(54.4±9.7)歲；發(fā)病部位左半結腸29例，右半結腸33例，橫結腸17例，乙狀結腸10例；分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例，Ⅲ期21例；手術方式腹腔鏡61例，開腹28例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 患者術前均預置胃管，術后12 h逐步進生理鹽水，術后24 h開始進行腸內營養(yǎng)，營養(yǎng)制劑為能全力[TPF，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20010284，能量1 000 kcal/L，營養(yǎng)成分為：蛋白質40.0 g/L，碳水化合物123 g/L，脂肪38.9 g/L，膳食纖維15 g/L及部分礦物質、維生素]，采取胃管泵入。術后1～2天用量為每天500 mL，術后3～5天改為每天1 000 mL，5天后改為每天2 000 mL?；颊吲艢夂蟀纬腹?，改為口服。

2.2 觀察組 患者在予腸內營養(yǎng)的同時給予加味香砂六君子湯(黨參、白術、茯苓、柴胡各10 g，甘草、陳皮、木香、半夏、白芍各6 g，砂仁、當歸各5 g，水煎，取汁)泵入，每次100 mL，早、晚各1次。治療7天為1療程，共進行2療程治療。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 在術前和術后7天、14天，抽取2組患者的清晨空腹靜脈血進行血常規(guī)分析及T淋巴細胞亞群活性檢測，所用儀器分別為BD-DxH800血液分析儀和BD-CytoFLEX流式細胞儀，操作按照試劑說明書進行。血常規(guī)分析包括紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)、血小板計數(shù)(BPC)、血紅蛋白(Hb)及淋巴細胞總數(shù)(LYMPH)，血清T淋巴細胞亞群包括CD3+、CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比值。同時檢測營養(yǎng)指標白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)，采用免疫比濁法檢測血清細胞免疫因子免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM和C-反應蛋白(CRP)。記錄患者術后首次排氣和排便時間以及腹脹、腹瀉等不良反應情況。比較2組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗其正態(tài)性，符合則進行獨立樣本t檢驗，不符合則采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2組不同時期血常規(guī)指標情況比較 見表1。①血常規(guī)WBC情況，對照組術后7天、14天，觀察組術后7天均比術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后7天、術后14天均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。②血常規(guī)RBC、BPC情況，對照組術后7天RBC和BPC均下降，術后14天RBC亦低于術前水平，觀察組術后14天BPC高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后7天、14天觀察組RBC均高于對照組，術后7天、術后14天觀察組BPC高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。③對照組術后7天淋巴細胞下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后14天恢復術前水平；觀察組無變化，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 2組不同時期血常規(guī)指標情況比較(±s)

表1 2組不同時期血常規(guī)指標情況比較(±s)

與同組術前比較，①P＜0.05；與同期對照組比較，②P＜0.05

時間n術前術后7 d術后1 4 d組 別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 W B C(×1 0 9/L)3.9 2±1.2 2 3.8 7±1.1 6 4.2 6±1.5 4①②5.4 7±1.9 6①4.0 8±1.3 6②4.3 1±1.8 1①R B C(×1 0 12/L)3.3 7±1.2 8 3.4 5±1.6 2 3.2 6±1.0 4②2.8 4±1.0 2①3.2 1±1.2 4②2.9 1±0.8 6①B P C(×1 0 9/L)1 0 5.2 5±3 0.1 4 1 0 7.6 8±2 6.3 7 1 0 9.3 6±2 8.6 9②9 8.2 3±2 8.1 7①1 1 6.5 8±2 3.6 2①②1 0 9.6 7±3 2.5 6 L Y M P H(×1 0 9/L)1.4 1±0.4 4 1.4 3±0.5 1 1.3 8±0.4 2 1.3 2±0.3 7①1.3 9±0.6 3 1.3 7±0.6 1

4.2 2組不同時期營養(yǎng)指標情況比較 見表2。對照組術后7天PAlb，術后14天Alb及PAlb，均明顯下降，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后7天PAlb下降，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后7天、術后14天PAlb均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后14天Alb高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組Hb水平均無明顯變化，前后比較，組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 2組不同時期營養(yǎng)指標情況比較(±s)

表2 2組不同時期營養(yǎng)指標情況比較(±s)

與同組術前比較，①P＜0.05；與同期對照組比較，②P＜0.05

時間術前n術后7 d術后1 4 d組 別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 A l b(g/L)3 9.7 6±4.2 4 3 9.3 7±4.1 1 3 8.8 6±5.5 4 3 7.2 1±3.9 6 4 0.6 8±4.2 6②3 6.6 6±4.8 8①P A l b(m g/L)3 0 2±6 2 3 0 9±5 3 2 7 1±6 2①②2 1 3±6 0①3 1 8±5 2②2 7 2±4 8①H b(g/L)1 2 0.0 6±2 2.8 7 1 1 8.4 8±2 5.1 6 1 2 1.2 5±2 6.3 7 1 2 0.4 6±2 6.4 5 1 2 3.7 2±2 7.2 6 1 2 2.2 3±2 3.4 1

4.3 2組T淋巴細胞亞群情況比較 見表3。術后7天、術后14天觀察組CD4+、CD4+/CD8+分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后14天對照組CD4+、CD4+/CD8+分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后14天觀察組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后7天觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組T淋巴細胞亞群情況比較(±s)

表3 2組T淋巴細胞亞群情況比較(±s)

與同組術前比較，①P＜0.05；與同期對照組比較，②P＜0.05

時間n術前術后7 d術后1 4 d組 別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 C D 3+(%)6 3.6±1 0.4 6 2.4±9.6 6 2.2±1 1.3 6 0.2±1 0.1 6 5.9±9.4②6 1.6±8.8 C D 4+(%)3 9.8±8.9 4 1.6±9.8 4 4.5±9.7①②4 0.0±8.1 4 5.8±1 0.2①②3 8.6±9.3①C D 8+(%)2 9.8±9.6 2 8.6±1 0.1 3 0.9±9.6 2 9.7±9.9 2 9.8±1 0.3 2 9.3±9.2 C D 4+/C D 8+1.3 8±0.3 5 1.3 5±0.4 9 1.4 4±0.4 0①②1.3 4±0.4 5 1.5 1±0.4 2①②1.3 1±0.4 3①

4.4 2組CRP及免疫指標情況比較 見表4。與術前比較，對照組術后7天CRP升高，術后14天仍升高，但低于術后7天的水平；觀察組術后7天CRP升高，術后14天降至術前水平，且均低于對照組，組內前后比較，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與術前比較，對照組術后7天、術后14天IgA下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后7天、術后14天IgA情況分別與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；分別與對照組比較，均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與術前比較，對照組術后7天、術后14天IgG變化，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術后14天IgG高于同期的對照組，且高于本組術前水平，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后7天，觀察組IgM高于術前，且高于同期的對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后14天，2組IgM均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.5 2組術后恢復情況比較 見表5。觀察組術后首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；胃腸道不良反應率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組均未出現(xiàn)吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，觀察組中有1例出現(xiàn)術后感染，對照組中有4例出現(xiàn)術后感染，均經過相應處理后得到改善。經統(tǒng)計學處理，χ2=3.455，P=0.063，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 2組CRP及免疫指標情況比較(±s)

表4 2組CRP及免疫指標情況比較(±s)

與同組術前比較，①P＜0.05；與同期對照組比較，②P＜0.05

時間n術前術后7 d術后1 4 d組 別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 1 0 0 8 9 C R P(m g/L)1 3.6±7.9 1 2.3±8.5 1 8.2±6.5①②2 2.1±7.4①1 1.9±5.4②1 6.6±8.2①I g A(g/L)2.8±0.5 2.6±0.3 2.5±0.4②1.8±0.4①2.6±0.4②2.2±0.3①I g G(g/L)1 0.8±1.6 1 1.2±1.1 1 1.6±1.6 1 0.7±1.9 1 5.8±1 0.3①②1 3.3±9.2 I g M(g/L)0.9 8±0.2 5 0.9 5±0.1 9 1.2 2±0.2 0①②1.0 8±0.2 5 1.5 2±0.2 2①②1.2 1±0.3 1①

表5 2組術后恢復情況比較例

5 討論

營養(yǎng)不良、貧血及免疫低下為結腸癌患者手術后常見的伴隨反應。術前癌細胞對組織的侵噬、術后創(chuàng)傷應激反應及高分解代謝等，均會造成機體免疫低下進而引起感染或其他并發(fā)癥[6]，而術后營養(yǎng)供應的保證及炎癥的預防至關重要[7]。腸內營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)可以有效促進腸蠕動，代謝更貼近正常模式，且在取得更佳的供給效果同時護理操作相對簡單，但在改善機體全身免疫功能方面具有一定局限性。有研究表明，復方中藥作為腸內營養(yǎng)輔助劑較之西藥類免疫底物可以取得更好的營養(yǎng)效果和免疫力，且成本較低[8]。香砂六君子湯是由黨參、白術、茯苓、半夏等多種重要中藥材復合煎制而成的湯劑，以六君子湯為基礎方，其中人參、白術健脾養(yǎng)胃益氣[9～10]；茯苓中的茯苓多糖可以提高巨噬細胞能力，增強體液免疫[11]；半夏燥濕化痰；砂仁主消滯和胃，止腹瀉嘔吐；木香可以健脾消食；甘草可以調和諸藥，增強綜合效果。另外，本研究中加味的柴胡可以和解表里，提高機體免疫力[12]；白芍可以平肝鎮(zhèn)痛，減輕病人術后痛感[13]；當歸可以益氣補血，改善體弱氣虛和營養(yǎng)低下。本研究結果顯示，對照組術后出現(xiàn)明顯的白細胞升高，紅細胞、血小板、淋巴細胞降低，營養(yǎng)指標Alb、PAlb下降，T淋巴細胞CD4+水平下降，炎性指標CRP上升，IgA下降，IgM上升等現(xiàn)象，提示患者術后出現(xiàn)了體虛貧血、營養(yǎng)不良及免疫低下的情況，部分還可能發(fā)生了炎性感染，而加用了加味香砂六君子湯的觀察組患者WBC、RBC、淋巴細胞相對于術前差異無統(tǒng)計學意義，BPC升高，Alb、PAlb差異無統(tǒng)計學意義，CD4+及CD4+/CD8+升高，CRP、IgA差異無統(tǒng)計學意義，IgG、IgM升高，且差異在術后14天較術后7天更明顯，提示香砂六君子湯可以對患者營養(yǎng)及免疫狀況進行改善。另外，觀察組首次排氣、排便時間及胃腸道不良反應出現(xiàn)率、術后感染均低于對照組，表明香砂六君子湯可以更快更好地促進病人術后的胃腸恢復并減少并發(fā)癥的發(fā)生。國內外已有許多研究者應用香砂六君子湯改善營養(yǎng)不良及免疫低下狀況并取得了一定的療效。肖兵等[14]研究表明，腸內營養(yǎng)聯(lián)合香砂六君子湯可以改善結腸癌患者術后的營養(yǎng)狀況并減少并發(fā)癥的發(fā)生，也有很多研究表明，該中藥湯劑還可以改善腫瘤患者放化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化系統(tǒng)的不良反應[15～16]。ZhangS等[17]研究表明，六君子湯可以促進腸胃蠕動，改善患者的消化不良和腹瀉；Zhou R等[18]研究發(fā)現(xiàn)，六君子湯可以抑制慢性肺炎小鼠體內炎癥因子的表達，從而對肺部炎癥進行改善；因此可以看出，六君子湯將多種中藥的藥效融合，通過促進胃腸道消化反應、減輕腹瀉嘔吐以改善營養(yǎng)狀況，通過增強免疫細胞活性以減少感染的發(fā)生。而本研究中所增添的柴胡、白芍等，更使療效得到了增強。

綜上，加味香砂六君子湯可改善患者免疫低下和營養(yǎng)匱乏狀況，減少患者恢復時間和不良反應出現(xiàn)率，提高生活質量，可以作為臨床上術后腸內營養(yǎng)中藥輔助劑之一。

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