袁敏

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

急性腦出血是指非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管破裂所致的出血，因出血的部位多位于基底節(jié)、腦干、小腦，會導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能缺損及遺留多種后遺癥，故對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。手術(shù)是急性腦出血的常用治療方法，具有積極治療效果，然而患者術(shù)后易發(fā)生腦水腫，會引起腦組織的不可逆損傷[2]。從中醫(yī)角度分析，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證是急性腦出血的中心病理環(huán)節(jié)，也是其常見證型[3]。三化湯源于《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論第十》，具有通腑開結(jié)、宣行氣血、調(diào)暢氣機(jī)之功效，輔助干預(yù)可有效改善腦出血術(shù)后痰熱腑實(shí)證患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，促進(jìn)患者恢復(fù)[4]。該方經(jīng)臨床進(jìn)一步實(shí)踐，演變成加味三化湯，緊扣急性腦出血的病機(jī)特點(diǎn)。本研究觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味三化湯對急性腦出血患者神經(jīng)功能缺損的改善作用，并探討該療法對患者體內(nèi)炎癥因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選出2015年7月—2017年7月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的100例急性腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對照組，每組50例。治療組男28例，女22例；年齡57～75歲，平均(64.61±7.25)歲；出血量 12～27 mL，平均(16.09±2.17)mL；出血部位：殼核29例，丘腦15例，腦葉6例；發(fā)病至入院時間1～40 h，平均(9.90±1.17)h；基礎(chǔ)疾?。涸l(fā)性高血壓30例，高脂血癥27例，冠心病22例，糖尿病15例。對照組男30例，女20例；年齡59～75歲，平均(64.97±7.33)歲；出血量 10～26 mL，平均(15.92±2.05)mL；出血部位：殼核31例，丘腦14例，腦葉5例；發(fā)病至入院時間1.5～41 h，平均(9.95±1.22)h；基礎(chǔ)疾?。涸l(fā)性高血壓31例，高脂血癥26例，冠心病24例，糖尿病17例。2組以上臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國腦出血診治指南(2014)》[5]標(biāo)準(zhǔn)。常見于重體力勞動、情緒激動時發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)肢體障礙、意識障礙等癥狀，發(fā)作時伴頭痛、嘔吐、血壓升高，結(jié)合CT或核磁共振成像確診。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《腦出血中醫(yī)診療指南》[6]擬定痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：半身不遂，言語謇澀或不語，口舌歪斜，頭暈?zāi)垦?，偏身麻木，腹脹，大便干、便秘，咯痰或痰多；舌脈：舌質(zhì)暗紅或暗淡、苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)與痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～75歲，男女不限；發(fā)病至入院時間48 h內(nèi)；首次發(fā)病；取得患者家屬同意，簽署知情協(xié)議，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 由外傷性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)血管瘤、腦血管畸形等所致的腦出血；起病24 h內(nèi)需急診手術(shù)者；伴嚴(yán)重心、肝、腎等損害；發(fā)病前1月內(nèi)伴新發(fā)心肌梗死、腦梗死、下肢動脈血栓等；精神疾病患者；既往有腦卒中病史者。

2 治療方法

2.1 對照組 依據(jù)《中國腦出血診治指南(2014)》[5]予常規(guī)對癥治療。絕對臥床，對血壓、呼吸、心率、脈搏等進(jìn)行監(jiān)測，防治感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時清除呼吸道分泌物，將血壓維持在(140～160)/(60～90)mmHg內(nèi)，營養(yǎng)神經(jīng)；甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司)250 mL靜脈滴注，12 h用藥1次；奧拉西坦注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司)4 g，用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，每天1次；醒腦再造膠囊(吉林紫鑫藥業(yè)股份有限公司)，每次4粒，每天2次。療程為2周。

2.2 治療組 在對照組用藥基礎(chǔ)上予加味三化湯治療，處方：瓜蔞、石決明(先煎)各30 g，生地黃20 g，石菖蒲、玄參、麥冬各15 g，芒硝(沖服)12 g，大黃(后下)、枳實(shí)、厚樸、羌活各10 g，膽南星、甘草各9 g，蘇合香1 g。隨癥加減：大便通暢后去芒硝、大黃；痰熱甚，加天竺黃6 g，竹瀝水(沖服)10 mL以清化痰熱；頭痛者加鉤藤(后下)、菊花各12 g以平肝熄風(fēng)；心煩者加梔子、黃芩各12 g以清熱除煩。每天1劑，常規(guī)水煎煮，早、晚各1次口服或鼻飼胃管給藥。療程為2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①意識狀態(tài)：依據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]評定患者的意識狀態(tài)，分值范圍0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示意識狀態(tài)越好，分別于治療前后評價(jià)。②神經(jīng)功能缺損：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，分別于治療前后評定。③痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證癥狀評分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]標(biāo)準(zhǔn)，對頭痛、目眩、痰多、大便干便秘、舌苔黃膩、舌質(zhì)暗紅進(jìn)行分級評判，相應(yīng)記分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)及重度(4分)。④血清中白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平：清晨空腹抽取靜脈血，常規(guī)離心(3 000 r/min)15 min，收集上層血清置于-20℃保存待測，分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療后NIHSS評分的減分率予以評價(jià)。顯效：NIHSS評分減分率≥75%。有效：25%≤NIHSS評分減分率＜75%。無效：NIHSS評分減分率＜25%，甚至加重。NIHSS評分減分率=(治療前NIHSS評分 -治療后 NIHSS評分)/治療前NIHSS評分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為92.00%，高于對照組的74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后GCS和NIHSS評分比較 見表2。治療后，2組GCS評分均較治療前升高，NIHSS評分均較治療前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與對照組比較，治療組NIHSS評分減少更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后GCS和NIHSS評分比較(±s，n=50)分

表2 2組治療前后GCS和NIHSS評分比較(±s，n=50)分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后G C S 7.0 3±0.7 9 1 2.8 5±1.8 5①7.0 9±0.8 2 1 2.5 3±1.9 0①N I H S S 3 1.9 7±3.6 2 1 2.1 7±1.6 1①3 1.8 8±3.7 6 9.0 5±1.0 4①②

4.4 2組治療前后痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證癥狀評分比較 見表3。治療后，2組各項(xiàng)癥狀評分均較治療前減少(P＜0.01)。與對照組比較，治療組各項(xiàng)癥狀評分減少更明顯(P＜0.01)。

表3 2組治療前后痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證癥狀評分比較(±s，n=50) 分

表3 2組治療前后痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證癥狀評分比較(±s，n=50) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后頭痛3.3 0±0.3 9 2.1 7±0.2 4①3.3 4±0.4 1 1.4 1±0.1 8①②痰多3.2 5±0.3 8 2.1 9±0.2 6①3.2 9±0.3 7 1.4 6±0.1 8①②目眩3.2 0±0.3 9 2.3 2±0.2 7①3.2 6±0.3 8 1.4 4±0.1 7①②大便干便秘3.3 3±0.3 5 2.3 1±0.2 6①3.3 8±0.3 8 1.5 1±0.1 9①②舌苔黃膩3.1 1±0.3 3 2.2 6±0.2 6①3.1 5±0.3 6 1.4 6±0.1 8①②舌質(zhì)暗紅3.0 8±0.3 3 2.2 1±0.2 7①3.1 2±0.3 4 1.5 0±0.1 9①②

4.5 2組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較 見表4。治療后，2組IL-6和TNF-α水平均較治療前降低(P＜0.01)。與對照組比較，治療組 IL-6和TNF-α水平降低更明顯(P＜0.01)。

5 討論

急性腦出血的病因包括風(fēng)、火、痰、虛、氣、血六端，此六端在一定條件下可相互影響，引發(fā)陰陽失調(diào)，內(nèi)風(fēng)煽動，使氣機(jī)逆亂上行，導(dǎo)致脈絡(luò)破損、血溢于腦脈外。氣機(jī)逆亂還會破壞中焦的功能，引起中焦氣機(jī)壅滯，腑氣不通，升清降濁失常，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)積中焦則多從熱化，邪熱燥結(jié)不去則陽化風(fēng)動，夾痰夾火蒙蔽清竅，腑不通則竅不開，熱不去則風(fēng)不息，會加重腦出血病情[10]。故治以通腑泄熱，行氣化痰，下其燥結(jié)，使邪熱去，風(fēng)則消。

表4 2組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較(±s，n=50)

表4 2組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較(±s，n=50)

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

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加味三化湯中大黃性苦寒沉降，力猛善走，能達(dá)下焦，可瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒，有入血降泄通腑之功；枳實(shí)破氣消積，化痰除痞；厚樸長于行氣消滿，助枳實(shí)、大黃推蕩積滯；羌活屬祛風(fēng)藥，可使失調(diào)的諸臟功能歸于平和，與大黃、枳實(shí)、厚樸共用，可使清升濁降，氣血調(diào)和；芒硝咸、苦、寒，功能瀉熱通便、潤燥軟堅(jiān)、清火消腫；瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)；膽南星清熱化痰、熄風(fēng)定驚；石決明平肝潛陽、除熱明目；蘇合香、石菖蒲利氣滌痰、開竅醒神，引藥上行以達(dá)巔頂；鑒于通下之法可傷及陰血，故加麥冬、玄參、生地黃清熱生津、滋陰補(bǔ)血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，起到通腑泄?jié)?、清熱化痰之效，使腑?shí)通、痰熱清，諸癥悉。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組總有效率、GCS評分高于對照組，NIHSS評分和痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證癥狀評分低于對照組，提示加味三化湯輔助治療更有利于改善患者的神經(jīng)功能缺損，可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀，提高治療效果。

IL-6和TNF-α是直接反映人體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度的細(xì)胞因子，急性腦出血發(fā)生后，IL-6和TNF-α可增加腦微血管和血腦屏障的通透性，使大量炎性因子進(jìn)入腦組織，誘發(fā)或加重腦水腫[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清IL-6和TNF-α水平均低于對照組，提示加味三化湯可能通過改善患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)來發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味三化湯治療急性腦出血痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證療效明顯，與常規(guī)治療比較，緩解機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的效果更佳，可有效促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)及意識狀態(tài)的改善。

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