王穎

麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000

動脈粥樣硬化(AS)是大多數(shù)心腦血管并發(fā)癥的基礎，頸動脈是AS最易侵犯的血管之一，頸動脈粥樣硬化(CAS)是全身AS病變的典型特征。CAS除導致占位性管腔狹窄外，斑塊內(nèi)部成分異常還易導致斑塊破裂和繼發(fā)血栓[1]。缺血性腦血管病不良事件的發(fā)生與CAS形成密切相關，因此防治缺血性腦血管病不良事件的關鍵在于防治CAS，對缺血性腦血管病臨床治療的重心前移至“治未病，防傳變”[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學除采用他汀類藥物治療外，缺乏有效的干預措施，并且此類藥物長期使用存在毒副反應和停藥反彈的缺點。中醫(yī)學者將CAS歸為脈痹范疇，多因痰濁、瘀血交織互結(jié)附于脈道所致，病位在血脈，根在臟腑，臟腑虛損為前提，痰濁、血瘀、毒邪為標實[1，3]。本研究采用化濁消斑湯聯(lián)合西藥治療痰濁瘀阻型CAS取得一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組110例患者均來源于2015年5月—2017年1月于本院就診的患者。采用SAS軟件生成的隨機表按1∶1比例分為對照組和治療組。因脫落、失訪，治療組完成52例，對照組完成50例。對照組男28例，女22例；年齡45～71歲，平均(57.48±9.56)歲；斑塊平均(2.24±0.71)個；合并疾病：高血壓病40例，冠心病31例，高脂血癥50例，糖尿病26例。治療組男33例，女19例；年齡48～74歲，平均(59.14±10.47)歲；斑塊平均(2.35±0.74)個；合并疾?。焊哐獕翰?2例，高脂血癥51例，冠心病30例，糖尿病29例。2組性別、年齡、斑塊個數(shù)、合并疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準[4]彩色多普勒超聲檢查示頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)≥1.0 mm為CAS；IMT≥1.5 mm為斑塊形成；穩(wěn)定斑塊指扁平斑或硬斑，不穩(wěn)定斑塊指軟斑或潰瘍斑。

1.3 辨證標準[5]痰濁瘀阻證：眩暈，頭痛，頭重如裹，胸悶，走竄疼痛，心前區(qū)刺痛，嘔惡痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，心煩不安，口淡，食少；舌胖，舌質(zhì)紫暗、暗紅，舌邊尖有瘀點或瘀斑，苔滑膩，脈弦滑或沉澀。

1.4 納入標準 ①符合CAS診斷標準，且IMT≥1.5 mm；②符合痰濁瘀阻證辨證標準；③年齡40～75周歲，男女不限；④同意配合治療和隨訪，取得知情同意。

1.5 排除標準 ①頸動脈狹窄≥70%，需要進行手術治療者；②中風病程＜3月者，或后遺癥明顯，難以配合治療者，或語言障礙不能配合者；③近6月有急性心肌梗死者，或受嚴重創(chuàng)傷，或重大手術后患者；④各種繼發(fā)型血脂異常者，如甲狀腺功能減退、慢性肝膽疾病、藥物等；⑤哺乳、妊娠或正準備妊娠的婦女；⑥合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，不能控制者。

2 治療方法

2.1 對照組 普伐他汀鈉片(華北制藥股份有限公司)，每次20 mg，每天1次；阿司匹林腸溶片(上海上藥信誼藥廠有限公司)，每次0.1 g，每天1次。

2.2 治療組 西藥使用同對照組，并加用化濁消斑湯，處方：丹參、生山楂各15 g，陳皮、川芎各12 g，制半夏、郁金、姜黃、紅曲、石菖蒲各10 g，三七粉3 g(沖)。加減：血瘀明顯，走竄疼痛，心前區(qū)刺痛，加桃仁、枳殼各10 g，紅花6 g；痰濕阻滯加虎杖、瓜蔞、厚樸各15 g；脾虛痰多，嘔惡痰涎，加黨參、茯苓各20 g，白術、蒼術各10 g。每天1劑，常規(guī)水煎分2次服。

2組療程均為4月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①頸動脈斑塊：采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測頸動脈分叉處、近心端1 cm處和遠心端1 cm處。方法：取以上3處的IMT均值作為IMT值。Crouse斑塊積分[1]：儀器同上，記錄雙側(cè)頸總動脈分叉處以下4 cm、頸內(nèi)外動脈2 cm范圍內(nèi)的斑塊總數(shù)，并采用Crouse斑塊積分法評價斑塊硬化程度，治療前后各評價1次。②血脂指標：甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，治療前后各檢測1次。③高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，治療前后各檢測1次。④中醫(yī)證候評分：所有癥狀分為無、輕、中、重4級，分別記0、1、2、3分，治療前后各記錄1次。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用Epi Data 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，以SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后IMT、斑塊個數(shù)和Crouse積分比較 見表1。與治療前比較，2組患者治療后頸動脈IMT變薄、斑塊個數(shù)減少、Crouse積分下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；與對照組治療后比較，治療組Crouse積分低于對照組(P＜0.05)，IMT值低于對照組(P＜0.05)，斑塊個數(shù)少于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后IMT、斑塊個數(shù)和Crouse積分比較(±s)

表1 2組治療前后IMT、斑塊個數(shù)和Crouse積分比較(±s)

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后5 0 5 0 5 2 5 2 I M T(m m)1.8 1±0.4 2 1.4 5±0.3 3①1.8 7±0.4 5 1.2 0±0.2 9①②斑塊個數(shù)(個)2.2 4±0.7 1 1.9 0±0.5 7①2.3 5±0.7 4 1.6 1±0.4 7①②C r o u s e積分(分)4.0 6±0.9 5 3.1 1±0.7 0①4.1 5±0.9 3 2.5 2±0.6 7①②

4.2 2組治療前后血脂指標比較 見表2。與治療前比較，2組患者治療后TG、TC、LDL-C水平均下降(P＜0.01)，HDL-C水平升高(P＜0.01)；與對照組治療后比較，治療組TG水平低于對照組(P＜0.05)，HDL-C水平高于對照組(P＜0.05)，TC、LDL-C水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后血脂指標比較(±s) mmol/L

表2 2組治療前后血脂指標比較(±s) mmol/L

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.05

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4.3 2組治療前后血清hs-CRP、FIB、D-D水平比較 見表3。與治療前比較，2組患者治療后血清hs-CRP水平均降低(P＜0.01)，對照組FIB、D-D水平變化無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，治療組FIB、D-D水平均下降(P＜0.01)；與對照組治療后比較，治療組hs-CRP、FIB和D-D水平均低于對照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血清hs-CRP、FIB、D-D水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清hs-CRP、FIB、D-D水平比較(±s)

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后5 0 5 0 5 2 5 2 h s-C R P(m g/L)1 7.6 2±3.2 6 1 1.4 7±2.5 1①1 7.8 5±3.3 7 9.6 9±1.5 8①②F I B(g/L)3.5 1±0.6 5 3.4 8±0.4 9 3.5 5±0.5 9 3.1 6±0.4 2①②D-D(m g/L)0.6 2±0.0 9 0.6 1±0.1 0 0.6 0±0.1 1 0.4 2±0.0 8①②

4.4 2組治療前后痰濁瘀阻證評分比較 見表4。與治療前比較，2組患者治療后痰濁瘀阻證評分均下降(P＜0.01)；與對照組治療后比較，治療組痰濁瘀阻證評分低于對照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后痰濁瘀阻證評分比較(±s) 分

表4 2組治療前后痰濁瘀阻證評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.01；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別對照組治療組n 5 0 5 2治療前2 3.4 5±4.7 6 2 4.6 2±4.8 3治療后1 4.3 6±3.9 9①8.1 5±2.0 3①②

5 討論

AS表現(xiàn)為進行性脂質(zhì)沉積、炎性細胞浸潤、動脈管壁受損以及纖維組織增生，是心腦血管系統(tǒng)疾病的主要病理基礎，CAS是早期動脈硬化的標志，與冠狀動脈粥樣硬化密切相關，CAS可作為冠心病事件的獨立預測因子，20%～30%的缺血性腦卒中是CAS所致。頸動脈狹窄程度≥70%，并伴有質(zhì)地松軟、不均質(zhì)或出血性斑塊的患者被認為是處于卒中高危狀態(tài)，頸動脈狹窄亦是腦卒中復發(fā)的危險因素。因此，CAS斑塊的面積和質(zhì)地等常被用于篩選高?；颊吆驮u價治療效果[3，6～7]。年齡、糖尿病、冠心病與高血壓性心臟病、脂質(zhì)代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥及FIB等所造成的炎癥免疫反應，均可使斑塊的穩(wěn)定性下降而形成不穩(wěn)定斑塊[8]。本研究所選的對照藥物普伐他汀為羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑類調(diào)血脂藥物，主要使血膽固醇和LDL-C水平降低，使血清FIB濃度和血液黏度恢復，還能抑制血管平滑肌細胞增殖，穩(wěn)定AS斑塊以及抑制血小板凝聚，但具有損害肝功能、溶解橫紋肌等副作用[9]。

中醫(yī)學認為本病的發(fā)生與飲食不當、嗜好煙酒、多逸少勞有關。病機有脾虛水液運化輸布失常，膏脂不能施泄于外而化生痰濁；或肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯血瘀，導致痰濁內(nèi)阻；或心氣虛，推血無力，血停為瘀，痰借血體，血借痰凝，滯而為瘀，膠結(jié)血脈，痰瘀結(jié)于脈壁成“脈痹”即粥樣斑塊[1，3]?？梢姲邏K乃痰濁、血瘀之實結(jié)于脈道，臨床須以消痰活血以化斑塊。本研究所用的化濁消斑湯中以丹參活血祛瘀、涼血安神，生山楂消食健胃、行氣散瘀，制半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，郁金活血止痛、行氣解郁，姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛，紅曲活血化瘀、健脾消食，三七活血祛瘀，石菖蒲開竅豁痰、化濕開胃，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，川芎活血行氣。全方共奏化痰散結(jié)、行氣活血、通絡化瘀之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組IMT值低于對照組，斑塊個數(shù)少于對照組，Crouse積分、TG、hs-CRP、FIB、D-D水平與中醫(yī)證候評分均低于對照組，HDL-C水平高于對照組。提示了化濁消斑湯聯(lián)合西藥治療有助于減少頸動脈斑塊，使斑塊厚度變薄，減輕臨床癥狀，并有調(diào)節(jié)脂代謝、抗炎和改善血液黏度的作用，從而有利于減少心腦血管病不良事件的危險因素。

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