劉晨晗，王恒和

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300193

近年來，有研究表明血漿同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)的升高不僅與冠心病發(fā)病關(guān)系密切[1]，亦與冠心病中醫(yī)辨證分型存在一定的相關(guān)性[2]。為進(jìn)一步探討Hcy與冠心病中醫(yī)辨證分型中痰濁、血瘀證候的關(guān)系，筆者對(duì)有關(guān)血漿同型半胱氨酸與冠心病中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為冠心病中醫(yī)證型客觀化研究和中西醫(yī)結(jié)合防治提供參考。茲報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 公開發(fā)表的研究Hcy水平與冠心病中醫(yī)痰濁及血瘀證型關(guān)系的病例對(duì)照研究

1.1.2 研究對(duì)象 冠心病組的診斷符合1979年WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]“痰阻心脈證”和“心血瘀阻證”的冠心病患者。正常對(duì)照組為排除有其他心臟疾病肝、腎疾病患者，有內(nèi)分泌、免疫、消化系統(tǒng)及血液疾病的患者。

1.1.3 暴露因素 ①血漿Hcy濃度。②中醫(yī)以證型或證素研究為指標(biāo)，可以明確區(qū)分痰濁證和非痰濁證組及血瘀證和非血瘀證組。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法提取樣本數(shù)據(jù)和臨床資料不全的文獻(xiàn)；②綜述、病理報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、藥物研究類文獻(xiàn)；③無痰濁證、血瘀證兩相關(guān)證型或證素的文獻(xiàn)；④文摘、會(huì)議論文；⑤無法追溯試驗(yàn)數(shù)據(jù)、存在抄襲、重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

1.3.1 檢索方法 包括計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索。以“中醫(yī)辨證分型”“冠心病”“同型半胱氨酸”為關(guān)鍵詞，進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等及文獻(xiàn)追溯及手工檢索的方法。收集2000—2016年公開發(fā)表的文獻(xiàn)或收錄的學(xué)位論文中有關(guān)冠心病中醫(yī)證型痰濁證、血瘀證與同型半胱氨酸關(guān)系的文獻(xiàn)。

1.3.2 納入資料提取與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 見表1。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估；出現(xiàn)意見不一致時(shí)，由第3名研究人員進(jìn)行裁定或討論決定。

1.3.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) NOS評(píng)分量表是常用的病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)工具，NOS評(píng)分使用8個(gè)條目對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。本研究選用病例對(duì)照研究的NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

1.3.4 文獻(xiàn)篩選流程 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)159篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)2篇。經(jīng)閱讀文題及摘要進(jìn)行初步篩選，排除綜述、藥物研究、病例報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及合并其他研究的文獻(xiàn)115篇。閱讀全文復(fù)篩后，排除數(shù)據(jù)不一致、質(zhì)量差的文獻(xiàn)33篇，最終納入定量合成的文獻(xiàn)共9篇。

1.3.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[5]，滿分為9分，評(píng)分≥6分為高質(zhì)量研究。

表1 納入資料提取與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用RevMan5.0進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算和圖形輸出。療效分析統(tǒng)計(jì)量采用WMD及額。首先對(duì)納入的研究采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜50%則表示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2≥50%則表示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)159篇，經(jīng)篩選后，最終納入9篇文獻(xiàn)[6～14]，包括9個(gè)研究，共969例研究對(duì)象。其中冠心病痰濁證組374例，血瘀證組308例，正常對(duì)照組287例。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 痰濁證組與正常對(duì)照組比較 見圖1。I2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，痰濁證組納入的9個(gè)研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示血漿Hcy水平在冠心病痰濁證組和正常對(duì)照組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8.61，95%CI(7.90，9.31)，P＜0.01]，提示冠心病痰濁證組與血漿Hcy水平存在相關(guān)性。

圖1 冠心病痰濁證組與正常對(duì)照組血漿Hcy水平Meta分析

2.2.2 血瘀證組與正常對(duì)照組比較 見圖2。I2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血瘀證組納入的9個(gè)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示血漿Hcy水平在冠心病血瘀證組和正常對(duì)照組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=9.19，95%CI(7.49，10.89)，P＜0.01]，提示冠心病血瘀證與血漿Hcy水平存在相關(guān)性。

圖2 冠心病血瘀證組與正常對(duì)照組血漿Hcy水平Meta分析

2.2.3 漏斗圖 見圖3、圖4。結(jié)果顯示Hcy與冠心病痰濁證、冠心病血瘀證關(guān)系的研究在漏斗兩側(cè)分布對(duì)稱及性較差，提示均可能存在發(fā)表偏倚。

圖3 Hcy與冠心病痰濁證關(guān)系的漏斗圖

圖4 Hcy與冠心病血瘀證關(guān)系的漏斗圖

3 討論

3.1 臨床意義 Hcy是一種含硫基的4碳α-氨基酸，是蛋氨酸、半胱氨酸等含硫氨基酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸。有研究表明，高水平的Hcy濃度相對(duì)于低水平的Hcy，會(huì)明顯增加冠心病及心血管疾病的死亡率[15]。高Hcy血癥可能通過啟動(dòng)局部的炎癥反應(yīng)以及擾亂體內(nèi)凝血系統(tǒng)，致血液處于高凝狀態(tài)而增加冠心病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究表明，高Hcy血癥可能就是心血管疾病一個(gè)新的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Hcy是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[17]。冠心病中醫(yī)證型與Hcy結(jié)果的相關(guān)性研究，屬于中醫(yī)辨證客觀化研究的一部分。Meta分析能夠?qū)⒍鄠€(gè)研究結(jié)果合并為一個(gè)量化指標(biāo)，增加樣本量，提高檢驗(yàn)效能及療效評(píng)價(jià)的精確性。本次研究借助Meta分析的方法，探討冠心病痰濁證、血瘀證與Hcy水平的關(guān)系。通過Meta分析結(jié)果表明，冠心病患者痰濁證和血瘀證的Hcy水平與正常對(duì)照組比較有顯著差異。有研究認(rèn)為，血Hcy水平的相對(duì)危險(xiǎn)度較高，僅次于高膽固醇血癥及吸煙史，表明高Hcy血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。同時(shí)，高Hcy血癥患者與冠心病有顯著正相關(guān)，監(jiān)測(cè)血清Hcy的濃度變化，對(duì)冠心病的治療診斷有十分重要的臨床價(jià)值[17]。

3.2 本研究的局限性 ①納入研究屬于中醫(yī)診斷指標(biāo)客觀化的研究。冠心病證型復(fù)雜，大量研究對(duì)于冠心病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床證型多數(shù)情況下是不單一存在的。醫(yī)師的主觀判斷是診斷中醫(yī)冠心病分型的主要依據(jù)。中醫(yī)辨證分型的主觀性較強(qiáng)，其納入的樣本受研究者及患者的主觀因素影響較大，在一定程度上降低了研究的可信度。②本研究只對(duì)冠心病痰濁證和血瘀證兩種證型提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，但痰濁證與血瘀證之外的其他證型也可能與Hcy存在量化關(guān)系，有待進(jìn)一步研究分析。③本研究最終納入9篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，尚存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，本研究顯示冠心病痰濁證和血瘀證與高水平同型半胱氨酸有密切相關(guān)性。但是，受目前原始研究數(shù)目、質(zhì)量和研究方向的限制，高水平Hcy是否能夠作為冠心病痰濁證和血瘀證診斷的客觀化指標(biāo)之一，還需要進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。

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